腹腔镜中转开腹胆囊切除术后手术部位感染情况及危险因素分析

高 翔，杨庭楷，肖建春，曲 强，洪 涛

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京 100730

手术部位感染(surgical site infection，SSI)是外科手术后常见的并发症，也是最常见的医院感染之一，给患者带来了极大痛苦，既增加了患者的住院时间，也加重了患者的经济负担[1-2]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)因其相对于开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)具有创伤小、疼痛小、恢复快等优势，现已成为外科治疗良性胆囊疾病的金标准[3]。但由于腔镜器械的局限性，当胆囊区解剖变异、黏连、大出血时，部分患者需中转开腹手术。然而笔者经验发现，LC中转OC后出现SSI的概率较高，故本研究回顾性分析了179例LC中转OC患者的临床资料，探讨了中转开腹术后SSI发生的概率及相关危险因素，以期为今后的临床工作提供参考。

资料和方法

资料来源2014年1月至2019年8月间北京协和医院基本外科收治的LC中转OC患者179例，其中，男105例，女74例，平均年龄(58.7±13.1)岁(27～86岁)。纳入标准：(1)术前诊断为胆囊结石、胆囊炎或胆囊息肉，拟行LC术；(2)术中由于黏连严重、出血、解剖变异、胆囊癌等原因中转开腹。排除标准：(1)因其他手术，如胰十二脂肠切除等，切除胆囊；(2)重要信息不完整无法统计者。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，所有患者均豁免知情同意(S-K1480)。

方法通过电子病例系统查患者病例信息和手术记录，记录的信息包括：年龄、性别、身高、体质量、腹部超声检查结果、病理诊断等。

手术方法：全身麻醉下采用常规三孔法行LC术，中转开腹取右肋缘下斜切口，术后胆囊均行病理学检查以明确诊断。伤口感染的患者通过定期换药，加强引流后恢复，重症患者行清创手术、持续性负压吸引等处理后恢复。

SSI定义：手术切口在术后30d内至少出现以下1种表现：(1)伤口脓性分泌物；(2)深部伤口脓肿形成；(3)伤口持续红肿热痛并自发裂开或由外科医师打开；(4)由外科医师诊断为SSI。

统计学处理采用 SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以数值和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法进行分析；将相关临床指标纳入单因素分析，单因素分析中P<0.15的指标以及虽然单因素模型没有意义但临床有意义的指标，包括高龄(≥60岁)、糖尿病、肥胖[体质量指数(body mass index，BMI)≥30kg/m2]、手术时间长(≥120min)，纳入多因素模型筛选纳入多因素Logistic回归模型，分析中转开腹后SSI的独立危险因素；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况2014年1月至2019年8月北京协和医院共施行4529例LC术，其中179例(4.0%)中转为OC。179例患者中，腹腔黏连111例(62.0%)，解剖变异(包括Mirriz综合征)33例(18.4%)，出血或渗血难以控制10例(5.6%)，合并其他脏器损伤如胆管、结肠等8例(4.5%)，术中诊断或者高度怀疑胆囊癌17例(9.5%)。合并其他脏器损伤的8例患者中，6例最终施行了胆囊切除+肠道修补术，2例最终施行了胆囊切除+Roux-en-Y胆总管空肠吻合术。17例胆囊癌患者中，14例最终施行了胆囊切除+十二指肠韧带淋巴结清扫术，2例还施行了部分肝方叶切除术，1例另施行了Roux-en-Y肝总管空肠吻合术。

SSI危险因素分析179例患者中，34例(19.0%)术后出现SSI。SSI组(n=34)和非SSI组(n=145)患者在性别、年龄、BMI、术前C 反应蛋白水平、白蛋白水平、白细胞计数水平等方面差异均无统计学意义(P均>0.05)，而在术前2个月内行经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)(χ2=8.573，P=0.006)或经皮经肝胆管引流术(percutaneous trans-hepatic biliary drainage，PTBD)(χ2=5.991，P=0.023)方面差异有统计学意义(表1)。多因素分析显示，术前ERCP史是LC中转OC术后SSI的独立危险因素(OR=4.208，95%CI：1.590～11.135，P=0.004)(表2)。

表1 SSI组与非SSI组患者一般情况的比较Table 1 Comparison of general data between SSI+ group and SSI- group

表2 SSI的多因素 Logistic回归分析结果Table 2 Multivariate Logistic regression of factors associated with SSI

讨 论

本组LC中转OC的比率为4.0%，与文献报道的5%～20%接近[4-5]。胆囊三角黏连严重以致无法分辨正常解剖结构是最常见的中转开腹原因，约占40%～70%[4-5]，与本研究结果一致。尽管有研究显示腹部手术后SSI的比率高达16.3%[2]，但大部分中心报道的腹部手术后SSI比率为5%～10%左右[6-7]。LC术后SSI的发生率较低，为0.6%～5.0%[5，8-9]，而OC术后SSI的比率明显增高，为6%～15%[3，8，10]。多数研究并未严格区分直接OC和LC中转OC，Warren 等[10]研究表明，直接OC和LC中转OC两者术后SSI的发生率差异无统计学意义(4.62%比5.23%，P=0.643)。Bogdanic等[11]研究显示，LC术后SSI的发生率为0.6%，直接OC术后SSI的发生率为6.06%，而LC中转OC术后SSI的概率达到了17.9%。本研究中LC中转OC术后SSI的概率为19.0%，与Bogdanic等[11]研究接近，推测这可能与腹腔镜被动中转开腹手术既增加了手术时间并且衔接过程中容易出现伤口污染等因素有关[12-14]。

LC中转OC术后SSI的发生率明显增加，但其高危因素尚未完全阐明。有研究表明，高龄(≥60岁)、糖尿病、男性、肥胖(BMI≥30kg/m2)、手术时间长(≥120min)等可能是胆囊切除(包括LC和OC，以LC为主)术后SSI的高危因素[10]，但不同的研究结论尚未统一。本研究结果显示，年龄、性别、糖尿病、肥胖和手术时长等与LC中转OC术后SSI的发生并无明显相关性。值得一提的是，Warren等[10]研究表明，近期有胆囊炎发作是LC术后SSI的高危因素，但与OC术后是否感染无关，与本研究结果一致。此外本研究结果表明，术前2个月内行ERCP是LC中转OC术后感染的高危因素，与多项研究结果一致[10，15-16]。推测这可能与ERCP通常应用于病情较重且合并复杂胆管结石的患者有关，同时ERCP也增加了肠道菌群逆行感染的风险[17-18]。

综上，本研究评估了LC中转OC术后SSI的发生率和高危因素，结果显示，LC中转OC术后较LC或OC术后SSI的发生率显著增加，术前行ERCP是术后SSI的高危因素。对于LC中转OC的患者，尤其是术前行ERCP的患者，可通过术前预防性应用抗生素、术中使用切口保护贴膜、术后加强伤口护理等方式降低SSI发生率[1]。