132例ABO血型正反定型不符患者的临床特点及相关影响因素分析

任 爽，林 静，李思远，向代军，张立文

1 解放军总医院第一医学中心 医学检验中心，北京 100853；2 解放军总医院京南医疗区 检验科，北京100036；3 解放军总医院第三医学中心 检验科，北京 100036；4 国家医疗保障局医疗保障事业管理中心，北京 100037

ABO血型鉴定即红细胞血型系统的鉴定，是最简捷快速的血型分析方法[1]。如果血型鉴定环节发生错误会造成输血的错误，引起急性输血溶血反应，甚至酿成重大医疗事故[2]。ABO血型常规采用血清学方法通过检测血型抗原和抗体来定型[3-5]。在正常情况下，血型抗原刺激人体能产生规律的天然抗体[6]。但在一些病理情况下可能出现不规则抗体或血型抗原减弱，给血型鉴定工作带来困难[7]。目前，全自动血型分析仪已经逐步在临床实验室用于血型的鉴定，大大提高了血型鉴定的效率。但由于诸多因素的影响，血型分析仪在血型鉴定过程中，仍然会出现正反定型不一致的现象。分析血型分析仪鉴定过程中导致血型正反定型不一致的相关因素，有助于更好地开展血型鉴定工作。本研究收集了ABO血型正反定型不一致的132例患者资料，分析血型检测出现正反定型不一致患者的血型分布频率、临床特点和影响因素，为进一步做好血型鉴定工作提供参考。

材料与方法

1 标本来源 选取2017 - 2019年解放军总医院第一医学中心医学检验中心血型检测标本191 700份，其中ABO正反定型不一致132例。正反定型的判定标准(表1)：当正定型“+”的凝集程度 ≤3+，反定型“+”的凝集程度 ≤ 2+，提示血型正反定型异常，经人工判别多见双群，片状凝集或拖尾现象，判断为正反定型不一致。小于1岁的婴幼儿患者血型不纳入本数据分析范围。另从被检测标本中随机选取142例正反定型一致患者资料作为对照组，对照组资料与正反定型不一致患者收集资料匹配，主要包括性别、年龄、输血史、手术史、移植史等。

表1 血型正反定型的判定标准Tab. 1 Criteria for positive and negative typing of blood group

2 试剂与仪器 A、B、O标准红细胞(批号20175308)，抗A、抗B(20170815)标准抗血清(上海血液生物医药有限责任公司提供)；Erytra全自动血型配血分析仪(北京佰利申科贸有限公司)；ABO-RH血型确认卡、ABO-RH血型检测卡、Grifols DG spin血型卡离心机(北京佰利申科贸有限公司提供)。

3 血型正反定型与血型验证方法 1) 正定型操作：取患者红细胞悬液至试管中，分别加入抗A、抗B标准血清，1 000 g、15 s离心后轻柔混匀，显微镜观察有无红细胞凝集，判读结果；取患者红细胞悬液加至血型微柱凝胶卡中离心后观察，判读结果。2) 反定型操作：将患者血浆置于标记好的试管，分别加入A、B、O型标准红细胞混悬液，离心后轻柔混匀，显微镜观察有无红细胞凝集，判读结果。3)吸收放散处理：取两管患者浓缩红细胞1 mL，用0.9%氯化钠注射液洗涤3遍后，分别加入抗A、抗B血清至洗涤后的红细胞中，将洗涤后红细胞与抗A血清、抗B血清充分混匀，放置于4℃冰箱孵育2 h，离心，取上清液转移到另一支试管中，沉淀红细胞即为吸收处理后的红细胞。用4℃预冷0.9%氯化钠注射液洗涤吸收后的红细胞 ≥ 8遍，取洗涤后的压缩红细胞加如等量的0.9%氯化钠注射液，置于56℃水浴10 min，离心，将上层红色放散液体转移到另一试管中，取上清放散液分为3份，分别置于标有A、B、O的试管中，加入相应的A、B、O标准红细胞各1滴，离心后轻柔混匀，显微镜观察有无红细胞凝集，进行血型结果判读。

4 分析指标 1) 正反定型不一致图像表现。2) 正反定型不一致患者的血型分布与科室分布。3)正反定型不一致的相关因素。

5 统计学处理 使用SPSS23.0进行研究资料分析。观测资料中的计量数据，均通过正态性检验，以表示。两组间的比较采用成组t检验或校正t检验(统计量为t)。计数资料以例数及率描述。两组间比较为χ2检验或校正χ2检验(统计量为χ2)。此外，影响因素的综合分析为多因素非条件logistic回归，采用逐步后退法进行变量的选择和剔除。统计推断的检验水准α=0.05(双侧检验)。

结 果

1 血型不一致血型检测卡图像表现 图1展示了血型分析仪正反型血型鉴定结果不一致的检测图像结果，在正定型中出现完整凝集结果，反定型中呈现片状拖尾现象时，血型分析仪会出现报警提示，需要工作人员进行手工处理，按照上文中的血型正反定型与血型验证操作方法，进行血型结果分析与判定。

图1 血型不一致血型卡的图像表现A：正定型抗血清A孔；B：正定型抗血清B孔；D：D抗原孔；C：C抗原孔；E：E抗原孔；CTL：质控孔；A1：反定型A细胞孔；B1：反定型B细胞孔Fig.1 Imaging shows the inconsistent results between the positive and negative typing of blood group identificationA: positive type antiserum A hole; B: positive type antiserum B hole; D: D antigen hole; C: C antigen hole; E: E antigen hole; CTL:quality control hole; A1: reverse type A cell hole; B1: reverse type B cell hole

2 正反定型不一致血型分布及科室分布 正定型与反定型不一致的132例患者中，B型59例(44.7%)，A型38例(28.8%)，AB型28例(21.2%)，O型7例(5.3%)。在科室分布方面，正定型与反定型不一致血型在21个临床治疗科室中出现，其中血液内科21例(15.9%)，骨外科15例(11.36%)，肝胆外科14例(10.6%)，普通外科11例(8.33%)，血管内外科11例(8.33%)，其他科室占5%以下。血型鉴定正反不一致患者主要出现在血液内科、骨科及肝胆外科(占10%以上)

3 正反定型不一致的影响因素分析—单因素分析 在191 700例样本中，正反定型不一致132例，占0.068%，男性75例，女性57例，年龄3～84(49.24±19.8) 岁；患者疾病主要包括血液病、肿瘤、消化道出血、肝胆炎症、心脏辦膜病、低蛋白血症、肾病综合征、骨关节炎等，有手术史89例(67.42%)，有输血史23例(17.42%)(表2)；低/弱亲和力抗体A占3.79%，低/弱亲和力抗体B占18.18%，弱A抗原占3.03%，弱B抗原占12.12%，造血干细胞移植占10.60%、不规则抗体占46.70%，亚型占3.79%，冷凝集占1.51%。对照组142例，男性79例，女性63例，年龄10 ～78(50.5±15.55)岁，有手术史68例(47.88%)，有输血史2例(1.40%)。单因素分析显示，血型正反定型不一致患者手术史、输血史、移植史、血液病、肿瘤等占比高于对照组 (P＜0.05)。见表2。

4 正反定型不一致的影响因素分析—多因素logistic回归 建立非条件logistic回归模型，以正反定型不一致状况为应变量，赋值1=正反定型不一致，0=正反定型一致。以前述单因素分析(表2)中P＜0.10的指标/因素为自变量，共6个。各变量赋值见表3。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。回归结果显示，血液病、肿瘤、手术史和输血史是血型正反定型不一致的危险因素(P＜0.05)。见表3。

表2 正反定型不一致单因素分析结果(n, %)Tab. 2 Univariate analysis for 132 cases with inconsistent blood type stereotypes (n, %)

表3 二元logictic回归分析血型正反定型不一致影响因素Tab. 3 Multivariate logistic regression for influencing factors of inconsistent blood type stereotypes

讨 论

疾病可致血型抗原减弱。有文献报道白血病、再生障碍性贫血、骨髓纤维化等可引起红细胞抗原减弱，导致正定型凝集强度较弱，造成正定型困难[8-9]。本报道中有5例低/弱抗原影响了血型正反定型的判定，细胞上抗原的减弱或丢失可能是年龄较大、白血病等疾病和其他恶性肿瘤引起的，本研究血型正反定型不一致患者中，年龄大于60岁患者23例，占17.43%。本研究数据的logistic回归显示血液病和肿瘤是血型正反定型不一致的危险因素，血型抗原减弱患者伴随低蛋白血症、肾病综合征、血液病及肿瘤等疾病，其可能原因是这些疾病的患者在疾病过程中蛋白丢失造成血型抗原减弱，从而影响血型的检测[10-11]。

本报道正反定型不一致出现了低/弱抗体、亚型、冷凝集等现象，结果与文献报道基本一致。Makroo等[1]对135 853例患者进行了ABO分型差异分析，血型正反定型不一致发生率为0.02%。ABO分型不一致的最常见原因是冷自身抗体导致反向分型结果不一致，其他原因依次为抗体弱/缺失(25.4%)、抗A1抗体(2.2%)、移植(0.7%)，而亚型是导致正向定型差异的主要原因。本研究中出现了2例由于冷凝集素引起的血型正反定型异常，冷凝集素引起血型正反定型异常，给血型分析带来了困难[12]。血清中冷凝集素一般系IgM，32℃以下其能与患者自身或同型红细胞发生凝集，37℃时已凝集的红细胞呈可逆性散开[13]。

本研究数据显示，正反定型不一致组的危险因素中，有手术史(67.42%)居首位，其次为有输血史(17.42%)，二元logistic回归分析显示手术史和输血史是血型正反定型不一致的主要危险因素。其原因可能是手术会造成细胞及蛋白等的机械性损伤，引起细胞抗原结构变化。输血时可能存在输注不规则抗体或异己抗原，造成血型正反定型困难。红细胞表面延伸血型系统的检测越发受到人们的关注。确定扩展血型抗原或红细胞表型的传统方法是血清学检测，ABO血型检测基于可见的血凝或溶血的存在。然而，供体红细胞、某些药物或其他可能改变红细胞膜的疾病往往会引起ABO血型正反定型不一致的情况发生[14-15]。

ABO基因分型有助于区分血清学检测难以解决的ABO差异。Won等[16]通过基因分型发现最常见的异常红细胞反应是弱A和弱B抗原表达，最常见的异常血清反应是由于抗B滴度降低。分子技术、家族研究和唾液研究可进一步证实血型。本研究未对血型正反定型不一致患者进行基因分型鉴定，这是本研究的不足之处。

当正定型的反应强度弱或为阴性时，怀疑为弱/缺失抗原，反定型表现为A、B和O细胞未被抗A或抗B凝集。这种情况下，4℃孵育后进行重复试验，进行加强或血清吸收处理。同时，应获取患者的药物史、疾病史、输血史或移植史，综合考虑血型正反定型不一致的影响因素[17]。结合临床并进一步用血清学方法综合判断并分析原因，确保血型鉴定的正确性。综上，本研究分析了血型鉴定不一致的影响因素与临床特点，可供同行在以后的工作中参考借鉴。