加速康复外科在腹腔镜胃癌D2根治术中的应用

苗 欣，刘培发，菅雁兵，郗洪庆，陈 凛

解放军总医院第一医学中心 普通外科，北京 100853

胃癌(gastric carcinoma，GC)是最常见的消化道恶性肿瘤之一，在全球范围内其发病率和死亡率呈逐年上升趋势，严重威胁人类的健康。据有关数据显示，2018年全球每年新增GC病例接近100万，每年死亡人数高达78万，成为全球第3位癌症相关死亡病因[1-2]。我国是全球GC发病率最高的国家，每年新增病例接近40万，每年死亡人数高达17万人，且农村居民死亡率高于城市居民[3-4]。目前对于GC的治疗方法仍以外科手术为主，其中腹腔镜辅助胃癌D2根治术最为常用。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)采用一系列经循证医学证实有效的优化围术期处理措施，可减轻患者因手术带来的创伤应激反应，促进患者尽快恢复生理功能和康复[5]。本研究对ERAS在腹腔镜胃癌D2根治术中的应用进行了系统性分析和评价，探讨其对胃癌患者的安全性和有效性，为ERAS在临床工作中的开展提供参考依据。

对象与方法

1 研究对象 选取2018年2月- 2019年3月我中心病理确诊为胃癌的患者120例，其中男性78例，女性42例。纳入标准：1)术前胃镜病理确诊为胃癌；2)评估患者肿瘤分期为Ⅰ～Ⅲ期；3)病灶未侵透浆膜层及周围组织脏器，可完整切除；4)无术前放化疗病史；5)无手术禁忌证；6)依从性好；7)术前签署知情同意书。排除标准：1)合并有其他恶性肿瘤；2)合并有肠梗阻、肠穿孔等需急诊手术；3)腹腔镜辅助转开放手术；4)术中需要更改胃癌根治手术方式；5)临床及随访资料不完整；6)不能完成ERAS进程。按随机数字表法将患者分为ERAS组和对照组，每组60例。ERAS组年龄41～78(61.21±7.92)岁，男性36例，女性24例，体质量指数(body mass index，BMI)为(21.47±2.16) kg/cm2；对照组年龄43～77(60.64±6.89)岁，男性42例，女性18例，BMI(21.18±1.97) kg/cm2；两组患者年龄、性别和BMI的差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 ERAS组与对照组患者一般情况比较Tab. 1 Clinical data about patients in the two groups

2 方法 两组患者均由同组手术医生行腹腔镜胃癌D2根治术。ERAS组患者予以加速康复外科理念围术期管理，对照组患者予以常规康复外科围术期管理。1)ERAS组：①术前：充分与患者沟通交流，向患者全面讲解ERAS康复理念和方案，介绍治疗措施及康复安排，消除或降低患者术前焦虑情绪；充分评估患者机体状况，进行营养风险筛查，对存在营养不良的患者，予以口服营养补充，必要时予以肠外营养支持；开塞露辅助通便，不予灌肠；手术前一晚20：00口服10% 葡萄糖水(glucose solution，GS) 800 mL，术前6 h禁食，术前3 h口服10% GS 500 mL，禁水2 h。②术中：选取短效麻醉药，调节室温，使用保暖毯并减少患者不必要的暴露，腹腔冲洗选用温蒸馏水，静脉输液予加热器处理并控制输液量和速度；放置肝下引流管1根。③术后：多模式镇痛方案，关腹时予切口局部浸润麻醉，术后用自控式镇痛泵，静脉注射非阿片类镇痛药，逐渐过渡至口服对乙酰氨基酚，数字分级评分法(numerical rating scale，NRS)进行疼痛评分；术后1 d进食水、肠内营养粉，逐渐过渡至流食、半流食；术后1～2 d拔除导尿管；麻醉清醒后床上活动，1 d后下床活动；鼓励咀嚼口香糖，予乳果糖、开塞露促排便；引流管液体小于50 mL，颜色变浅，复查CT腹腔无异常后即可拔除；使用气压泵及弹力袜预防下肢深静脉血栓。2)对照组：①术前：常规宣教疾病知识及手术安排；手术前晚予口服泻药进行传统机械性肠道准备；术前禁食12 h，禁水4 h。②术中：传统全身麻醉，常规调节室温进行保温，常规放置腹腔引流管。③术后：按需镇痛，必要时静脉予非阿片类镇痛药；禁食禁水，待肛门排气后予以饮水，逐渐过渡至流食、半流食；术后2～3 d根据患者意愿动员其下床活动；尿管在患者下床活动后拔除；腹腔引流液较少或无引流液时拔除。

3 观察指标 比较两组手术持续时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后肛门首次排气时间、首次进食时间、首次下床时间、尿管拔除时间、引流管拔除时间、术后6 h/24 h/48 h的NRS评分、术后住院时间、术后并发症。

4 出院标准 两组患者出院标准一致：1)可完全经口进食，不需要额外的肠内或肠外营养支持；2)已拔除所有导管；3)进食后胃肠功能良好，无腹痛腹胀、恶心呕吐、畏寒发热等不适，肛门可正常排气排便；4)生活日常基本可以自理；5)无疼痛感或口服镇痛药可以控制疼痛；6)患者同意出院。

5 统计学方法 使用SPSS22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验或t' 检验。计数资料以例数及率表示，比较采用χ2检验或Fisher检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 手术情况比较 两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2 术后恢复情况比较 ERAS组患者术后肛门首次排气时间、首次进食时间、首次下床时间、术后住院时间均显著短于对照组(P＜0.05)。见表2。

3 术后拔管情况比较 ERAS组患者术后尿管拔除时间、引流管拔除时间均显著短于对照组(P＜0.05)。见表2。

4 术后各时间点NRS比较 ERAS组患者术后6 h、24 h、48 h的NRS评分均显著低于对照组(P＜0.05)。见表2。

5 术后并发症发生情况比较 两组患者术后并发症发生情况差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 ERAS组与对照组观察指标比较Tab. 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

讨 论

在我国，早期胃癌的检出率低，高达2/3的患者在确诊时已处于肿瘤局部进展期[6]。腹腔镜胃癌D2根治术已成为局部进展期胃癌的主要手术方式。对于术后如何减轻患者疼痛、加速术后恢复、缩短住院时间等问题越发受到大家关注。

ERAS的核心和优势是尽可能减轻患者围术期的应激反应和心理创伤，降低并发症和病死率，加快机体生理功能恢复，缩短住院时间[7-9]。其是一种集普外科、输血科、麻醉科等多学科综合的围术期外科管理模式，通过术前宣教、优化患者身体状况、肠道管理、术中麻醉、体液管理、温度控制、多模式镇痛及康复锻炼等方面降低患者医疗应激反应，加快患者康复进程[10-11]。本研究将ERAS理念应用于腹腔镜胃癌D2根治术，结果表明ERAS组患者术后胃肠功能恢复、引流管拔除、术后住院时间等情况均优于对照组。

传统胃癌根治术的常规术前肠道准备，认为术前禁食12 h和禁水6 h可有效防止患者麻醉及手术过程中误吸。但机体可因创伤刺激而加速糖皮质激素分泌，促进蛋白质分解导致负氮平衡。同时因过早禁食水会引起患者口渴、焦虑、烦躁、恐慌等不良反应，增加胰岛素拮抗，加速机体代谢，加重应激反应[12-14]。有研究表明，禁食期间饮用碳水化合物并不会引起胃排空延迟，这也表明ERAS理念指导下术前2 h患者饮用碳水化合物并不会使麻醉及手术过程中误吸风险增高[15]。传统观点认为患者术后早期经口饮食会引起吻合口机械性张力增大，可能导致出血和吻合口瘘[16]。ERAS理念提倡患者术后早期经口饮食，可加速消化道血液循环，促进消化液的分泌，增强胃肠道黏膜屏障，减缓肠道菌群移位失衡，加快消化道蠕动功能，缩短患者术后胃肠道通气通便时间，降低了肠麻痹及肠梗阻的风险[17]。本研究发现，ERAS组患者术后消化道功能恢复时间、首次下床时间、术后住院时间明显较对照组短，这与ERAS组患者术后早期经口饮食密切相关。

疼痛是影响患者术后早期下床活动的又一重要因素。患者因疼痛不敢有效咳嗽，导致肺部感染风险增加。同时疼痛刺激引起机体交感神经兴奋，内分泌系统发生紊乱，延缓术后康复[18]。ERAS提倡多模式镇痛方法，通过联合术中手术切口局部浸润麻醉、术后自控式镇痛泵及非甾体抗炎药物的使用来优化镇痛方案，尽量避免因使用阿片类药物引起的恶心呕吐、肠麻痹、肠梗阻等并发症[19-20]。本研究中，ERAS组患者术后各时间点的NRS评分均较对照组显著降低，有效的术后镇痛不仅可以降低患者创伤应激反应，还可以更好地鼓励患者咳嗽和早期下地活动，改善组织器官氧合和肺功能，促进下肢静脉回流，有效降低术后肺部感染及下肢深静脉血栓等并发症的发生率。

综上，ERAS联合腹腔镜胃癌D2根治术可以有效促进患者术后胃肠道功能恢复，促进患者早期下床活动，减轻患者术后疼痛感，缩短术后住院时间，加速患者康复。