延迟亚低温康复干预在脑出血患者中的应用效果

刘晓英

脑出血是临床常见疾病之一，高血压、淀粉样脑血管病及各类血管性疾病(脑动脉瘤、脑动静脉畸形、血管发育畸形)等非外伤性脑实质内血管破裂均可引起脑出血[1-3]，常见于中老年人，主要表现为昏迷、偏瘫、失语等症状，且脑出血患者常常遗留后遗症，漫长的康复过程给家庭和社会带来沉重的负担，患者身心也受到严重影响，因此对脑出血患者实施合理、有效的护理干预措施对于改善出血患者预后至关重要[4,5]。亚低温护理治疗用于脑缺血、脑缺氧和脑出血患者，其疗效也备受临床关注。本研究对40例脑出血患者采用延迟亚低温康复护理干预，与常规干预40例患者进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年8月诊治的脑出血患者80例作为研究对象，采用随机数字法分为对照组和观察组，每组40例。对照组男25例，女15例；观察组男24例，女16例。2组患者性别比、年龄、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、受伤部位、基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得患者家属的知情同意，获得医学伦理委员会的批准。见表1。

表1 2组脑出血患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①所有患者经头颅CT或MRI检查确诊为脑出血，发病至入院时间<24 h；②GCS 评分≤8分；③患者均签署知情同意书，且临床资料完整。(2)排除标准：①既往家族史或血液病史；②伴有严重的心肝肾等器官功能障碍；③伴脑肿瘤或外伤性脑出血；④伴大面积脑梗死病史及其他严重晚期癌症疾病；⑤有感染性疾病。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组:对照组实施脱水降颅压、控制血压、神经保护药物及对症、防治并发症综合治疗。

1.3.2 观察组:观察组在对照组基础上加用延迟亚低温康复护理，具体内容如下：将YZK-1066型医用低温治疗仪置于患者头部，冰袋孵于颈部大动脉，鼓膜温度控制在32～35℃，患者可采用酒精擦浴辅助，使患者体温降至36℃，并持续24～72 h，后以远红外装置进行复温，升温速度控制在0.1℃/h。治疗过程中应通过心电监护，如血压、脉搏、呼吸严密监测患者生命体征、血氧饱和度等，并观察有无并发症的发生。

1.4 检测指标

1.4.1 凝血功能相关指标:采集患者治疗前、治疗后24 h空腹外周静脉血，采用全自动血凝分析仪检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-D)。

1.4.2 炎性因子、氧化应激和神经功能相关指标:抽取患者治疗前、治疗后48 h空腹外周静脉血，双抗体夹心酶联免疫吸附法检测白介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、神经胶质纤维酸性蛋白(GFAP)水平，并此较变化情况。

1.4.3 脑出血量:患者治疗1周后，进行CT检查，按多田氏公式V=π/6xaxbxc(a:最大层面长径(cm)；b:短径(cm)；c:层数)计算脑出血量。

1.4.4 神经功能评分:护理后2周，采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评估脑出血患者神经功能缺损情况。

1.4.5 预后判定:护理后3个月，采用GCS评分标准评价患者的预后：1分为死亡；2分为植物生存；3分为重度残疾；4分为轻度残疾；5分为恢复良好。临床恢复满意：4～5分的病例，即轻度残疾加恢复良好。

2 结果

2.1 2组凝血功能比较 2组护理后PT和APTT水平均较护理前明显升高(P<0.05)，D-D水平均较护理前明显降低(P<0.05)；且观察组PT和APTT水平高于对照组，D-D水平低于对照组(P<0.05)；TT水平组内和组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 凝血功能相关指标比较

2.2 2组炎性因子指标比较 2组护理后炎性因子IL-1β、TNF-α、hs-CRP含量均较护理前明显降低(P<0.05)，且观察组IL-1β、TNF-α、hs-CRP含量低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 炎性因子相关指标比较

2.3 2组氧化应激及神经功能指标比较 2组护理后MDA、NSE、GFAP含量均较护理前明显降低，SOD活性均较护理前明显上升(P<0.05)，且观察组MDA、NSE、GFAP含量低于对照组，SOD活性高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 氧化应激及神经功能相关指标比较

2.4 2组脑出血量和神经功能评分比较 2组护理后脑出血量和NIHSS评分均较护理前明显降低(P<0.05)，且观察组脑出血量和NIHSS评分低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 脑出血量和NIHSS评分比较

2.5 2组预后情况比较 观察组GCS评分明显高于对照组(P<0.05)，对照组满意率为72.5%，明显低于观察组(90.0%)(P<0.05)。见表6。

表6 预后情况比较 n=40

3 讨论

脑出血是神经内外科常见急性脑血管疾病之一，是由于非外伤性脑血管破裂引起的颅内出血从而损害脑组织，患者常表现有头晕头痛、偏瘫、意识障碍、失语等症状。脑出血造成脑组织局部性破坏，释放某些活性物质，活性物质进而引起继发性损害，从而使出血周围组织发生变性、坏死。研究表明脑出血的病理生理主要有以下机制：(1)脑水肿形成：脑出血发生后，血脑屏障被破坏，脑水肿可出现在整个脑出血后的各个阶段[6,7]。(2)血肿扩大：血肿扩大可进一步损伤神经功能，影响临床预后。(3)血肿周围损伤：血流灌注不足引起脑血流量降低。(4)凝血酶释放：凝血酶能够介导脑细胞凋亡、炎性反应等加重了脑水肿[8-10]。(5)炎性反应：肿瘤坏死因子、细胞间黏附分子、单核细胞趋化蛋白、基质金属蛋白酶、核转录因子等均参与了脑出血过程[11-13]。(6)细胞凋亡[14]等。

低温疗法是采用物理降温的方法将患者的体温降低到一定水平而达到治疗某种疾病的方法，其中亚低温(30～35℃)治疗已应用于脑缺血、脑缺氧和脑出血病人等神经内外科，取得了一定效果。已有研究认为亚低温护理可以使损伤脑组织温度维持在32～35℃，从而保护脑组织功能，促进神经功能，减轻脑出血，提高临床治愈率[15]。

本研究对我院收治的脑出血患者实施延迟亚低温护理干预，分析其应用效果。结果显示，2组护理后脑出血量和NIHSS评分均较护理前明显降低，且有延迟亚低温护理的观察组脑出血量和NIHSS评分低于对照组，提示延迟亚低温康复护理能够显著减轻出血患者脑出血量，缓解患者神经功能缺损程度。与常规对照组相比，延迟亚低温护理能够提高出血患者GCS评分，提高患者治愈满意度，有利于患者早日康复，值得临床推广。

同时，我们通过测定凝血功能相关指标、炎性因子、氧化应激和神经功能相关指标，观察到亚低温护理能提高PT和APTT水平，降低D-D水平，尤于常规基础治疗患者。提示延迟亚低温护理治疗能够提高出血患者的凝血功能，纠正血液高凝状态，有利于血脑屏障的维持。氧化应激是脑出血患者继发性脑损伤的重要原因之一，氧自由基的大量堆积，脂质发生过氧化反应发生，促使MAD含量增加，抗氧化物SOD活性降低，亚低温护理治疗后可改善患者氧化应激水平，保护神经元细胞。经亚低温护理治疗的患者，炎性因子IL-1β、TNF-α、hs-CRP含量均较常规治疗组降低，表明亚低温护理治疗可抑制炎性反应，降低炎性细胞因子水平。脑出血后，大量神经损伤因子被释放，NSE和GFAP可透过血脑屏障入血，有研究认为NSE和GFAP水平和脑损伤正相关[16]，亚低温护理后的患者NSE和GFAP水平明显低于常规组，表明能够降低神经损伤因子的释放，改善神经功能，尤于常规治疗。

综上所述，延迟亚低温康复护理可以改善脑出血患者凝血功能，降低血清中炎性细胞因子水平，抑制氧化应激，减少神经损伤因子释放，减轻患者脑血肿，恢复神经功能，改善患者预后，值得临床推广。