老年髋部骨折患者围手术期下肢深静脉血栓阳性率及影响因素

籍芳华 何云霞 刘晓宁

随着人口老龄化，髋部骨折成为危害老年人健康的一个重要病因[1]。下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)在老年髋部骨折患者中发生率较高，其不仅增加围手术期风险和住院时间，且影响患者康复速度，甚至可出现致死性肺栓塞；由此可见，DVT的早诊断及致其发生的相关危险因素的研究显得非常重要[2-4]。彩色多普勒超声检查(color duplex ultrasonography, CDU)能同时评价静脉血管解剖结构及血流动力学变化，其对DVT诊断具有准确性高、安全无创、性价比高等优点，故被临床定为诊断DVT的主要手段[5,6]。本研究通过回顾性研究探讨老年髋部骨折患者围手术期下肢DVT的CDU诊断阳性率、DVT形成的时间规律及相关危险因素，以便临床骨科医生可以采取有效防治措施以降低高危患者DVT及致命性肺栓塞的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集峰峰集团总医院邯郸院区2017年1月至2019年12月收治的伤后24 h内入院的老年髋部骨折患者208例，其中男75例，女133例；年龄60～86岁，平均(73.75±4.80)岁。骨折侧别及部位：左侧骨折112例，右侧骨折96例；股骨粗隆间骨折117例，股骨颈骨折85例，股骨近端(粗隆下)骨折6例。合并症：高血压67例，脑卒中21例，糖尿病30例，心律失常13例。患者均知情同意且已签署知情同意书。本研究获得峰峰集团总医院伦理委员批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)首次发生单侧肢体单纯髋部骨折(股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折和股骨近端粗隆下骨折)；(2)受伤后24 h内入院者；(3)年龄≥60岁；(4)采用手术治疗(人工关节置换或内固定治疗)的患者。排除标准：(1)未在伤后24 h内入院者；(2)住院时间<48 h或未接受手术治疗者；(3)病理性骨折患者；(4)开放性骨折；(5)严重肝、肾疾病导致肝、肾功能不全者；(6)持续抗凝治疗或有抗凝药物使用禁忌症；(7)有精神疾病等依从性不良患者。

1.3 CDU检查方法 采用日本HITACHI HV VISON Preirus型CDU、线阵探头，频率7～12 MHz条件对所有患者进行双下肢静脉检查。检查时患者充分暴露下肢，让下肢处于轻度外旋、外展位，依次扫描髂总静脉、髂内静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉及肌间静脉。部分患者小腿静脉显示欠佳时，可让患者取立位或坐立位，以便小腿静脉管腔更好充盈及显示。DVT形成判定标准[7]:静脉管腔内存在实质性回声，探头加压后管腔无明显压闭或部分压闭，侧枝血管形成、血流灌注，血栓处缺乏血流信号，血栓上、下游部位可见静脉血液回声。DVT位置根据解剖分布[7]分为中央型、周围型和混合型。

1.4 D-二聚体检测 于患者入院后1 d、术前1 d及术后1、3、5 d时经患者肘正中静脉采取静脉血样本。采用日本Sysmex公司CA1500型号机器进行D-二聚体检测，免疫比浊法进行D-二聚体检查，以D-二聚体≤0.5 mg/L为正常。

1.5 DVT预防措施 所有入院患者体格检查未见患肢明显肿胀、疼痛后，立即进行气压泵预防血栓(20 min/次，2次/d)，若在随后的CDU检查发现血栓后则立即停止气压泵治疗。所有患者入院后，排除抗凝禁忌证后则立即开始低分子量肝素钙(0.4 ml，1次/d)预防血栓直至术前12 h停止使用。

2 结果

2.1 CDU诊断老年髋部骨折患者围手术期DVT的发生率及DVT发生规律 208例患者中共有116例(55.77%)患者经CDU发现DVT，其中99例(85.34%)为周围型血栓、10例(8.62%)为混合型血栓、7例(6.03%)为中央型血栓。入院后1 d、术前1 d及术后1、3、5 d血栓发生率分别为25.86%(30/116)、18.10%(21/116)、35.34%(41/116)、16.38%(19/116)、4.31%(5/116)。见图1。

图1 CDU诊断DVT发生时间规律分布

2.2 D-二聚体对DVT的诊断价值 老年髋部骨折患者围手术期D-二聚体变化规律如下：DVT组患者在入院后1 d，术前1 d及术后1、3、5 d时D-二聚体平均值均高于非DVT组，但仅入院后及术后1 d时，2组间差异有统计学意义(P<0.05)，余时间节点2组间差异均无统计学意义(P>0.05)。用ROC曲线分析入院后1 d、术前1 d及术后1、3、5 d时D-二聚体水平对DVT形成的预测价值，结果显示入院后1 d、术后1 d曲线下面积为分别0.716、0.717，其预测DVT的最佳临界值为0.505、0.515，敏感性为72.4%、65.5%、特异性为79.3%、83.7%，余时间节点曲线下面积分别为0.629、0.613、0.608，均<0.70，提示其对DVT形成预测价值有限。见表1，图2、3。

表1 2组患者不同时间节点D-二聚体比较

图2 D-二聚体变化规律

图3 D-二聚体诊断DVT预测价值ROC分析

2.3 老年髋部骨折患者围手术期DVT形成的单因素及多因素分析 单因素分析中，患者性别、年龄、BMI、吸烟状态、术中是否输血在2组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者一般资料比较

2.4 DVT形成多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示年龄、BMI、术后1 d D-二聚体水平是DVT形成的独立危险因素。见表3、4。

表3 DVT形成二元多因素Logistic回归分析

3 讨论

DVT具有较高的发生率和致残率，可严重影响骨折患者的预后，因此DVT的防治得到越来越多的重视，特别是老年患者髋部骨折后[8]。老年患者作为髋部骨折的好发群体，具有内科伴发病多、静脉功能差、活动量少等特点，因此，其并发下肢DVT概率较高[9]。目前临床上对于DVT患者的诊断主要依靠临床表现、影像学检查和实验室检查[10]。实验室检查中最常用的指标为D-二聚体，其具有敏感性高，特异性差，因部分患者可因外伤、感染、恶性肿瘤及高龄等情况导致假阳性[10,11]。尽管静脉造影被认为是DVT诊断的“金标准”，但其因具有放射性危害及可能伴随的对比剂并发症，故很少用于DVT的常规诊断；而CDU具有无创、敏感度和特异度高等优点，常作为DVT的首要诊断手段[12]。

3.1 CDU在老年髋部骨折患者围手术期价值 本研究208例老年髋部骨折患者围手术期中有116例(55.77%)经CDU发现DVT，其中85.34%为周围型。老年髋部骨折患者围手术期DVT发生率较高的原因可能是老年患者在髋部骨折术前已有DVT发生的危险因素：活动量小、血管硬化等，外加伤后疼痛刺激导致下肢活动受限、骨折导致创伤部位应激状态而使凝血系统发生改变等[13]。本研究中，DVT发生的两个高峰在入院后及术后1天，CDU的阳性诊断率分别为25.86%(30/116)、35.34%(41/116)；这与以往研究结果[13,14]基本一致，其原因可能是由于伤后患肢活动受限、创伤部位血管内皮损伤、创伤导致的应激状态而使血液黏度增加和凝血机制的改变所致[14]。此外，本研究208例患者中，术前DVT发生率高达24.52%(51/208)，提示对于老年髋部骨折患者，应在患者入院后尽早行CDU检查以便及时发现DVT并采取相应治疗措施，以减少患者DVT相关的术中风险。本研究关于DVT发生高峰的时间窗与部分学者[14,15]结果存在一定程度偏差，导致该偏差形成的原因可能是CDU检查时间间隔不同而导致DVT被发现的时间不同，因此，临床医师应对老年髋部骨折患者缩短CDU检查DVT的时间间隔以便及时发现。

3.2 D-二聚体动态变化及其对老年髋部骨折患者围手术期DVT预测价值分析 本研究中老年髋部骨折患者围手术D-二聚体动态变化规律呈波浪状，两个高峰分别是入院后及术后1 d，而低谷则出现在术前1 d，该结果与部分学者[15,16]研究结果一致。导致入院后1 d 及术后1 d D-二聚体出现高峰的病理学机制分别可能是创伤、疼痛及手术、麻醉导致机体处于应激状态而使血液处于高凝状态，外加患者被制动、血流缓慢，从而导致D-二聚体升高。本研究中以不同时间节点D-二聚体对DVT形成进行ROC分析，以观察不同时间节点D-二聚体水平对DVT形成的预测价值，结果显示仅入院后1 d及术后1 d AUC>0.7，提示有一定预测价值，该结果较部分学者[16,17]结论略高，笔者分析导致该结果差异的原因可能是纳入研究对象不同所致，相对于其他研究本研究中脑卒中病史患者较少，而脑卒中患者服用抗凝剂可降低D-二聚体对DVT形成的预测价值。

3.3 老年髋部骨折患者围手术期DVT形成的影响因素分析 本研究通过二元多因素Logistic回归分析发现患者年龄、BMI和术后1天D-二聚体水平是老年髋部骨折患者围手术期DVT形成的独立影响因素。有报道指出DVT可见于任何年龄段患者，但DVT的发生率随着年龄增加而增加[6]。本研究中年龄<70岁者、70≤年龄<80岁者、年龄≥80岁者DVT的发生率分别为47.06%(16/34)、53.59%(82/153)和57.14%(12/21)，其DVT发生率亦随年龄增大而增高；导致该结果的原因可能是随着年龄增大，血管弹性降低，外加骨折对静脉血管内皮的损伤及周围肿胀软组织对静脉血管的压迫导致血流速度较慢，从而导致DVT发生[14]。因此，临床医生需要对老年髋部骨折患者予以足够重视以防DVT或者肺栓塞的发生。BMI对DVT形成的作用机制可能是由于BMI较高患者伴随的高胆固醇血症、高脂血症激活内源性凝血系统，血液流变力学发生改变导致血液呈高凝状态；外加BMI较高患者缺乏足够的运动量，肌肉对静脉的挤压作用不足而导致血液回流缓慢，以上因素均可导致DVT形成[14]。术后1天D-二聚体水平是DVT形成的独立影响因素，这与部分学者研究结果[14,18,19]一致。D-二聚体是交联纤维蛋白特异性的降解产物，其反映体内高凝状态及纤溶活化的分子标志物，其对DVT的形成具有较高敏感性，但特异性较低，对DVT形成的总体预测价值有限[8]。D-二聚体的动态监测可以反映凝血状态的变化，因此，笔者建议动态监测D-二聚体结合CDU检查进行DVT的早期诊断。

本研究不足在于：(1)本研究全部资料来自本院,为单中心研究，且研究样本量较小，研究结果可能存在一定偏倚；(2)本研究为回顾性研究，不能将所有可能的危险因素全部纳入，从而对研究结果造成一定偏倚；(3)本研究未对出院后患者进行长期随访，未对患者血栓的转归情况进行分析研究；(4)DVT的诊断以CDU为诊断标准，其诊断准确性不如静脉血管造影术。

综上所述，老年髋部骨折患者围手术期DVT的发生率较高，CDU在DVT的诊断中具有重要作用，入院后及术后1 d D-二聚体对DVT形成具有一定的预测价值；年龄、BMI和术后1 d D-二聚体水平是老年髋部骨折患者围手术期DVT发生的独立危险因素。