侧卧位前路与后外侧入路全髋关节置换治疗股骨颈骨折的效果分析

才智 刘亮 马峰 黄海 祖述春 孙利峰 刘星明

股骨颈骨折(FNFs)在老年人群中发病率逐渐升高，其已成为老年人群死亡的重要原因之一[1]。全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)后因患者术后可以早期下地功能锻炼，降低长期卧床引起的并发症发生率，已成为治疗老年认知功能完好的股骨颈骨折患者的首选治疗方法之一[2]。THA术式的入路不尽相同，不同的手术入路会直接影响术后临床疗效。髋关节置换术最常用的后外入路、前外侧入路和直接前入路等[3]。自20世纪50年代Moore教授推广后外侧入路行THA后，后外侧入路受到越来越多学者的青睐[4,5]。1881年直接前入路(direct anterior approach，DAA)首次被Carl Hueter描述，该入路利用缝匠肌和阔筋膜张肌之间的间隙进入，在股直肌和臀中肌之间的深平面来显露髋关节前关节囊进而暴露髋关节[1]。DAA入路因对髋关节周围的软组织损伤小，不切断外旋肌群，术后假体脱位率低。因DAA入路行THA存在术野暴露困难、手术时间更长、出血量更多等缺点，因此DAA入路行THA存在一定争议。为此我们进行了一次前瞻性的随机对照研究，比较侧卧位后外侧入路与DAA入路行THA治疗股骨颈骨折的临床疗效及假体安放角度差异。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年10月至2019年11月在河北省秦皇岛市海港医院就诊的股骨颈骨折行THA治疗的患者73例作为研究对象。采用随机数字表法随机分A组(侧卧位DAA入路)和B组(后外侧入路)。

1.2 纳入标准 (1)股骨颈骨折Garden Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者；(2)髋关节周围无明显骨缺损及股骨无明显畸形；(3)受伤前髋关节功能良好；(4)髋关节周围既往无手术史。

1.3 排除标准 (1)严重骨质疏松；(2)拒绝行THA治疗股骨颈骨折的患者；(3)股骨颈骨折合并髋关节发育不良或股骨头缺血性坏死；(4)合并严重的内科疾病如心脑血管系统疾病、神经系统疾病等不能耐受手术的患者。

1.4 手术方法

1.4.1 A组：所有患者采用腰硬联合麻醉。患者取侧卧位患侧在上，取髂前上棘远端及外侧2 cm处沿着大腿前缘做一纵向切口，显露股外侧皮神经并给予保护，从阔筋膜张肌和股直肌间隙进入，结扎旋股外侧动脉升支，暴露前方关节囊并T型切开，取出股骨头，标准化股骨侧截骨、扩髓、髋臼侧处理，试模满意后以外展角(40±10)°、前倾角(15±10)°安装髋臼假体及植入股骨侧假体，复位髋关节，再次测试髋关节活动度，术中透视评估假体的安放位置，冲洗创面，植入引流管一枚，逐层缝合。

1.4.2 B组：患者均采用腰硬联合麻醉，患者取侧卧位患侧在上，取髋关节后外侧切口，依次切开皮肤皮下组织，分离臀大肌及阔筋膜张肌间隙，保护坐骨神经，切断外旋肌群T型切开关节囊，取出股骨头，标准化股骨侧截骨、扩髓、髋臼侧处理，试模满意后以外展角(40±10)°、前倾为(15±10)°安装髋臼假体及植入股骨侧假体，复位髋关节，再次测试髋关节活动度，冲洗创面，植入引流管一枚，逐层缝合。

1.4.3 手术前后准备 术前30 min及术后前3 d给予五水头孢唑林钠预防感染，术前教育患者康复功能锻炼方法，术后前3天给予氟比洛芬酯(100 mg,2次/d)止痛，术后常规口服利伐沙班(5 mg/d)30 d预防血栓，术后第2天开始双拐助行下地功能锻炼，双拐助行4周，4周后开始练习弃拐行走。

1.5 观察指标 手术时间、手术切口长度、出血量(术中出血量及术后引流量之和)、住院天数；髋臼假体的外展角和前倾[外展角的安全区间为(40±10)°，前倾角的安全区间为(15±10)°]，术后3个月、6个月、1年及以后每年1次定期随访，Harris 评分系统(Harris hip score，HHS)评估髋关节功能，术后并发症如伤口感染、假体脱位、假体周围骨折骨折、深静脉血栓等。

2 结果

2.1 基线资料比较 2015年10月至2019年11月，对73例就诊于河北省秦皇岛市海港医院骨科的股骨颈骨折患者进行筛选和评估，符合标准的患者纳入研究。5例患者因高龄仅行股骨头置换不能纳入研究，此外4例患者拒绝参加本次试验。因此，在进行随机化分组后，共有64例患者纳入试验，其中A组患者32例，B组患者32例；2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见图1，表1。

图1 2组患者的分组流程

表1 2组患者一般资料比较 n=32

2.2 2组患者手术及住院指标比较 A组患者手术时间平均为(124±18.66)min，B组患者的手术时间平均为(82±13.77)min，B组的手术时间明显少于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组患者手术切口长度平均为(10.36±1.98)cm，B组患者手术切口长度平均为(14.68±3.52)cm，A组患者的手术切口长度明显小于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组患者出血量平均为(0.52±0.36)L，B组患者出血量平均为(0.87±0.14)L，A组患者的出血量明显少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组患者住院天数为(6.32±1.36)d，B组患者住院天数为(9.55±2.27)d，A组患者住院天数明显少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术及住院指标比较

2.3 2组患者的髋臼假体外展角分布及髋臼假体前倾角分布。A组患者的髋臼假体外展角平均为(41.77±5.35)°，前倾角为(20.04±4.63)°；B组患者的髋臼假体外展角平均为(43.52±3.77)°，前倾角为(21.53±3.64)°；2组患者的髋臼假体外展角度及前倾角度均在正常范围内[外展角(40±10)°、前倾角(15±10)°]，2组患者的外展角度及前倾角度差异无统计学意义(P=0.14)。见图2、3。

图2 2组患者髋臼假体外展角度分布图

图3 2组患者髋臼假体前倾角分布图

2.4 2组患者HHS评分比较 术后3个月时A组患者HHS评分为(88.67±7.39)分，B组患者HHS评分为(82.23±3.26)分，A组患者HHS评分明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月时A组患者HHS评分为(90.53±4.53)分，B组患者HHS评分为(86.61±3.21)分，A组患者HHS评分明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；末次随访时A 组患者HHS评分为(91.82±3.51)分，B组患者HHS评分为(90.74±2.83)分，2组患者的HHS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者HHS评分比较 n=32,分,

2.5 并发症发生情况 2组患者术后均为发生伤口及假体周围感染；所有患者术后发生假体脱位；A组患者术后早期2例患者因股外侧皮神经牵拉损伤，引起切口周围皮肤感觉麻木，3个月后复查时麻木感消失，术中所有患者均为发生假体周围骨折及术后无深静脉血栓形成。

3 讨论

髋部骨折在世界范围内都是一个严重的健康问题，2000年全球发生了约160万例髋部骨折，据估计，到2050年，全球髋骨骨折的数量将增加3～4倍[6]。股骨颈骨折是髋部骨折中最常见的类型，占髋部骨折的48%～54%，近90%的股骨颈骨折患者年龄在50岁以上，且发病率逐年上升[7]。股骨颈骨折常发生在中老年人，常伴有骨质疏松症，而在年轻人中，这种骨折通常发生在高能量创伤后[8,9]。

一些预后因素可能影响髋部骨折手术和病人出院后的临床疗效。有些与病人本身有关，如年龄、性别及伴随的疾病，其他的则与医院有关，如手术延迟、手术类型和麻醉处理。髋关节置换术是老年人移位型股骨颈骨折最常见的手术方式[10,11]。我们认为，髋关节置换术手术入路的选择应被视为与医院相关的预后因素。在骨科界，对于髋关节假体置换的最佳手术方式仍然没有共识。最佳的手术方式应确保患者住院时间短、康复快、功能恢复早。选择最好的手术方法不仅对病人有利，而且对国家医疗保健系统也有好处[12,13]。

髋关节置换术中应用较广泛的方法之一是后外侧入路；随着手术技术的不断改进，微创技术、术后快速康复等理念不断在临床工作中推广，经DAA入路行全髋关节置换成为临床研究的热点[14,15]。本研究的目的是比较侧卧位后外侧入路与DAA入路行THA治疗股骨颈骨折的临床疗效及假体安放角度差异，评估DAA入路行髋关节置换治疗股骨颈骨折的安全性及有效性。

DAA入路利用了阔筋膜张肌和缝匠肌之间的解剖学间隔，具有肌肉保留和神经间入路的巨大优势，有效的减少软组织损伤[16]。DAA的潜在缺点是显著的学习曲线，暴露不充分增加了股骨侧假体植入的难度，以及减少了髋臼后柱的暴露，这可能会影响假体的安放角度[17-19]。然而，选择DAA入路的目标是最小的软组织和肌肉损伤，获取最大的临床疗效。DAA组我们常规采用术中透视的方法初步评估假体安放的角度，经研究发现，2组患者髋臼侧假体外展角度及前倾角2组之间无明显差异，虽然DAA组操作的时间较后外侧组长，但是并没有增加术后并发症的发生风险，而且DAA组患者手术切口小，术中出血量少，住院时间短，术后前6个月DAA组患者的功能明显优于后外侧组。因此经DAA入路行THA治疗股骨颈骨折不失为一种有效的选择。Kunkel等[14]通过对文献回顾分析发现，与其他方法相比，DAA能更快地恢复髋关节功能，改善早期功能结果。Yue等[20]报道DAA入路术后疼痛明显降低，而且早期髋关节功能明显优于后外侧入路，该研究与我们的研究结论一致。

综上所述，我们的研究表明，在股骨颈骨折行THA治疗的患者中，与前外侧入路相比，DAA入路行THA治疗股骨骨折手术切口小，术中出血少，住院时间短，假体安放角度较以后外侧无明显差异，术后早期髋关节功能明显优于后外侧入路。