两种术式对无神经症状Kummell病的疗效比较

王一凡 马铮 焦建宝

Kummell病是指低能量损伤数月后，因椎体局部缺血坏死，导致椎体发生塌陷、椎体骨折不愈合、椎体假关节形成[1,2]。进一步发展可导致椎体后凸畸形及脊髓神经受压。主要的临床表现为反复的胸腰背部疼痛、脊柱后凸畸形和神经功能损害。典型的影像表现为椎体裂隙症[3]。目前尚无针对Kummell病的标准或单一有效治疗方法。通常认为保守治疗效果较差，并且在后续的恢复过程中，神经损伤的风险也大大增加。多数医生建议通过手术治疗Kummell病。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)和(percutaneous vertebroplasty,PVP)已广泛用于Kummell病的治疗[4,5]，可以快速有效地缓解疼痛，恢复椎体高度。但近年来骨水泥渗漏及周围椎体塌陷等术后病发症时有报道[6,7]。因此PVP及PKP治疗Kummell病的长期疗效存在一些争议。近年来有学者采用(short segment fixation combined with vertebroplasty,SSF+VP)治疗Kummell病，在维持椎体高度和矫正后凸畸形上取得了理想的临床效果[8,9]。本研究回顾性分析了2013年10月至2018年10月我科采用PVP和SSF+VP治疗的42例无神经症状Kummell病患者的临床资料，比较2种手术的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入42例患者。其中，PVP组23例，男10例，女13例；年龄(73.25±8.66)岁；SSF+VP组19例，男8例，女11例；年龄(72.74±9.21)岁。2组患者术前的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①病史>3个月，伴有顽固性的胸腰背部疼痛；② X线及CT提示椎体压缩及“裂隙症”，MRI提示T1像呈低信号，T2像呈混合信号；③接受规范的抗骨质疏松治疗；④临床资料和随访资料完整。

1.2.2 排除标准:①因感染、肿瘤等其他原因所导致的椎体压缩骨折；②既往因各种原因有脊柱手术史；③伴有严重的合并症，无法接受手术治疗；④随访资料不完整。

1.3 手术方法 PVP组：透视定位病椎平面。局部麻醉后，于病椎椎体双侧椎弓根处打入穿刺针，确认位置良好。将穿刺定位针经椎弓根指向椎体内裂隙处，穿刺成功后，依次更换工作套管。调制骨水泥呈黏稠状，在骨水泥为拉丝期后期时，经通道将骨水泥缓慢注入椎体裂隙。观察骨水泥弥散良好，充满椎体裂隙。在骨水泥硬化前将套筒旋出。冲洗缝合切口，无菌敷料包扎。SSF+VP组：透视定位病椎平面。全身麻醉后，取后正中切口，逐层切开皮肤、筋膜，钝性分离最长肌和多裂肌间隙。于病椎上、下节段椎弓根置入4枚椎弓根螺钉定位针，透视确认位置良好。选择长度合适的椎弓根螺钉置入，并安装钉棒系统。透视下经病椎双侧椎弓根向椎体内缓慢注入骨水泥，确认椎体高度恢复，骨水泥无外渗后，于病椎两侧横突间植入同种异体骨。冲洗缝合切口，无菌敷料包扎。

2 结果

2.1 手术结果 42例患者均成功完成手术。PVP组的手术时间、术中出血量明显少于SSF+VP组(P<0.01)。2组骨水泥注射量差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后均未发生骨水泥向椎管内渗漏等病发症。见表1。

表1 2组患者手术情况比较

2.2 随访结果 42例患者均获得随访，随访时间24～55个月。2组患者术后VAS评分、ODI评分均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，2组术后3 d及末次随访时的VAS评分、ODI评分无明显差异(P>0.05)。见表2、3。

表2 2组患者VAS评分比较 分,

表3 2组患者ODI评分比较 分,

2.3 影像学评估结果 2组患者术后3 d和末次随访时的椎体前缘相对高度较术前明显增加(P<0.05)，术前2组椎体前缘相对高度无明显差异(P>0.05)，但SSF+VP组末次随访时的椎体前缘相对高度明显大于PVP组(P<0.05)。2组患者术后3 d和末次随访时的后凸Cobb角较术前明显减少(P<0.05)，术前2组后凸Cobb角无明显差异(P>0.05)，但SSF+VP组术后3天及末次随访时的后凸Cobb角明显小于PVP组(P<0.05)。见表4、5，图1、2。

表4 2组患者病椎前缘相对高度比较

表5 2组患者后凸Cobb角比较

图1 患者，女，70岁，腰背疼痛4个月，加重1个月，L1 Kummell病，接受PVP治疗；A,B 术前腰椎正侧位，L1椎体压缩骨折；C 术前CT矢状位显示L1椎体裂隙症；D,E 术前MRI示L1椎体kummell病；F 末次随访时X线显示椎体裂腔内充满骨水泥，椎体高度恢复满意

图2 患者，男，69岁，腰背疼痛1年，L2 Kummell病，接受SSF+VP治疗；G,H 术前腰椎正侧位，L2椎体压缩骨折；I 术前CT矢状位显示L2椎体裂隙症；J,K MRI示L2椎体kummell病；L 末次随访时X线显示骨水泥位置良好，椎弓根螺钉无松动

3 讨论

Kummell病也被称为创伤后椎体的缺血坏死或椎体压缩骨折不愈合[10]。它的名字是为了纪念第一位描述它的病理学专家。Kummell的发病机制比较复杂，出现了多种假说，但随着研究不断深入，当前普遍认为：Kummell病是由于椎体缺血坏死所导致的。Kim等[1]在磁共振血管造影下观察发现，受伤椎体的血供减少，骨小梁因缺血坏死而形成死骨，进一步形成了空腔间隙。Wang等[11]对28例Kummell病患者进行病理活检检查发现，其中24例均为坏死骨和瘢痕组织。

Kummell病的误诊率较高，其诊断主要依靠临床表现和典型的影像学表现[12]。主要临床表现为椎体压缩骨折，经过一段时间的后，出现顽固性的胸腰背部疼痛[13]。Kummell病好发于老年女性[14]，几乎全部患者伴有不同程度的骨质疏松症[15]。典型的影像学表现为：X线及CT提示迟发性椎体塌陷和椎体裂隙症。MRI表现可分为四型[3]：A型裂隙内为液体，T1像呈低信号，T2像呈高信号；B型为压缩型，T1像呈低信号，T2像呈中等信号；C型裂隙内为肉芽组织，T1像呈低信号，T2像呈分布更广的中等信号；D型为混合型，MRI表现为以上各种混合信号。临床上常用的Kummell病分期，主要包括Steel的三期分型和Benedek的5期分型，虽然对不同形状的骨折进行了分类，但未考虑患者的一般情况和年龄，对临床治疗的指导意义不大。

Kummell病代表了骨折愈合过程的失败，目前尚无良好的非手术治疗方法[16]。手术治疗是目前缓解患者顽固性胸腰背部疼痛的主要方法。目前PVP和PKP已成功应用于Kummell病的治疗，并取得满意的临床疗效[17,18]。通过将骨水泥注入椎体裂隙，骨水泥顺着裂隙弥散，可以恢复前、中柱的高度，也一定程度纠正了后凸畸形[17]。PVP和PKP具有手术创伤小、手术时间短、出血量少、术后恢复快等优势。与以往的研究相比，本研究中应用PVP治疗Kummell病也取得满意的临床疗效。术后VAS评分、ODI评分均较术前均有明显改善，术后3 d和末次随访时椎体前缘相对高度较术前明显增加，术后3 d和末次随访时的后凸Cobb角较术前明显减少。

PKP和PVP在获得满意短期效果的同时，其所导致的并发症被不断报道。Park等[19]运用PVP治疗伴有严重骨质疏松症的Kummell病患者，患者术后疼痛减轻，椎体高度增加，但发生了骨水泥渗漏及临近椎体压缩性骨折等一系列病发症。Kim等[20]研究发现，PKP在缓解疼痛、恢复椎体高度等方面取得良好效果,但长期疗效不理想：(1)这可能是因为骨水泥在椎体内仅充当空间占用材料，没有机械连锁，存在破裂和脱位的可能性[21]。(2)如果骨水泥未分布到理想位置，也会影响手术效果。因此，做好一台完美的椎体成形手术就需要术者具有一定的经验：(1)骨水泥应完全充盈椎体裂隙。当裂隙较小时，可以采用单侧入路，穿入后可加大外展角度，使骨水泥充分扩散；当裂隙较大时，可采用双侧穿刺入路，骨水泥可更完全的充盈裂隙，恢复椎体高度。(2)要尽可能防止骨水泥渗漏。应确保骨水泥处于拉丝期后期注入，并降低注入速度。

有学者推荐采用短节段固定联合椎体成形术治疗Kummell病，于病椎上下节段置入椎弓根螺钉，病椎内注入骨水泥，双重作用下不仅快速地缓解了疼痛，恢复了椎体高度，并有效地矫正后凸畸形[8]。本研究中采用短节段固定联合椎体成形术治疗Kummell病取得很好的临床疗效，术后3 d及末次随访时的VAS评分、ODI评分、椎体前缘相对高度和后凸Cobb角较术前均有明显改善。这可能由于以下三种原因：(1)骨水泥作为一种良好的填充介质，不能吸收，且在临床上大量应用，填充椎体后，骨水泥发热会破坏伤椎体内的骨神经末梢，很大程度减轻患者的腰背疼痛，患者早期即可获得较好的满意度，(2)由于病椎的上下椎体多存在骨质疏松，单纯后路椎弓根螺钉固定容易出现内固定松动问题，通过对病椎椎体注入骨水泥提供前部支撑，可显著降低螺钉的应力，可有效降低内固定的松动、断裂的风险，本研究中的全部患者均未发生上下椎体的再次骨折。(3)对于骨水泥渗漏、移位的问题，一方面螺钉的固定效果可以减少骨水泥延迟移位的风险，另一方面，切开直视下注入骨水泥也降低了骨水泥渗漏的风险，这大大降低了神经再次损伤的可能性。本研究中，SSF+VP组末次随访时椎体前缘相对高度明显大于PVP组(P<0.05)，SSF+VP组术后3 d及末次随访时后凸Cobb角明显小于PVP组(P<0.05)，这应该是由于椎弓根螺钉和骨水泥共同作用，提供了更好的固定，能有效的减少椎体高度丢失及后凸矫正率丢失。近年来，Kummell病患者胸腰背部疼痛程度与后凸畸形矫正情况存在一定争议。虽然有学者认为后凸畸形的矫正情况与胸腰背部疼痛的缓解无关[22]。但疼痛评分为主观评分，存在一定误差，尚需大样本的长期随访研究。相较于PVP，SSF+VP可以更好地保持椎体前缘高度和矫正后凸畸形，对于身体条件允许，对日常生活和工作有更高需求的患者推荐SSF+VP治疗。

综上所述，经皮椎体成形术和短节段固定联合椎体成形术均是治疗Kummell病安全有效的方法。经皮椎体成形术具有手术时间短、出血量少的优势，短节段固定联合椎体成形术具有保持椎体前缘高度和矫正后凸畸形的优势。本研究为小样本的回顾性研究，期待更大样本量的长期随访研究。