不同的护理方法在经外周静脉穿刺的中心静脉导管中的应用效果

徐雪君，许梅花，钱丹

(苏州大学附属张家港医院 肿瘤内科，江苏 苏州，215600)

目前，化学药物治疗(简称“化疗”)仍是恶性肿瘤患者的主要治疗方法之一，但化疗药物往往具有刺激性，长期使用容易导致患者的血管内壁受损[1]。经外周静脉穿刺的中心静脉导管(PICC)主要用于长时间行化疗的肿瘤患者，通过PICC将高浓度的化疗药物输入留置于中心静脉的导管中，能够减少对外周血管的刺激，同时还能够减轻反复穿刺造成的疼痛[2]。肿瘤患者的化疗周期往往较长，需要长时间戴管，多数患者的PICC管道管理能力较差，故在出院后的戴管期间感染、断管和静脉炎等并发症发生率相对较高，会影响疗效[3]。有学者[4]认为，给予患者健康教育有助于提高其PICC管道自我管理能力，并降低并发症发生率。本研究对行PICC置管化疗的恶性肿瘤患采取戴明环(PDCA循环)结合系统化健康教育的干预措施，取得较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年2～12月于苏州大学附属张家港医院行PICC置管化疗的86例恶性肿瘤患者为研究对象，且经本院医学伦理委员会批准。纳入标准：① 化疗时间>3个月；② 意识清晰，能正常沟通；③ 未接受过健康教育。排除标准：① 生活不能自理；② 合并精神系统疾病或凝血功能障碍；③ 穿刺部位有感染或烧伤等情况。将86例患者按抽签法随机分为对照组和观察组，每组43例。对照组中，年龄43～69岁，平均年龄为(56.71±5.38)岁；男22例，女21例；肺癌10例，肝癌8例，鼻咽癌2例，食管癌7例，肠癌5例，胃癌7例，乳腺癌4例。观察组中，年龄41～68岁，平均年龄为(55.92±5.46)岁；男23例，女20例；肺癌9例，肝癌10例，鼻咽癌3例，食管癌5例，肠癌6例，胃癌6例，乳腺癌4例。2组间年龄、性别和肿瘤类型均无统计学差异(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常规健康教育 对照组患者给予常规健康教育，持续至第2个化疗周期结束。在置管前，护理人员向患者讲解置管相关的注意事项并向其发放健康教育手册，叮嘱其自主学习手册内容，告知其对于不理解的内容可以咨询；在患者出院时，告知其出院后的PICC维护方法，叮嘱其按时复诊。

1.2.2 PDCA循环结合系统化健康教育 观察组患者给予PDCA循环结合系统化健康教育，持续至第2个化疗周期结束。

1.2.2.1 制订计划(P) 收集以往临床上于PICC置管期间发生的不良事件，分析原因发现，主要是由于护理人员的操作不够规范，以及患者和其家属缺乏PICC维护方法相关的知识。基于此，对护理人员开展PICC置管护理的培训，对其加强能力考核；同时，护理人员查阅相关文献，制订合理的护理方案，尽可能减少PICC置管期间的不良事件。

1.2.2.2 执行计划(D) 每月开展1次PICC相关的知识培训，包括上肢血管的解剖知识、敷贴的固定方法、PICC导管维护的操作等；每次培训后对护理人员进行考核，确保其掌握相关知识和树立护理安全的理念。制定PICC导管维护的标准操作规程(SOP)，护理人员按照SOP实施准确的封管、固定导管和敷贴等操作。

1.2.2.3 系统化健康教育 ① 在患者行PICC置管前，向患者及其家属介绍PICC置管的优势、必要性和不良反应等，通过视频等方式让患者了解PICC置管的步骤、注意事项和对不良反应的处理措施等。② 在患者行PICC置管后发放健康教育手册，以便其能够随时查阅；告知患者在置管24 h内，避免置管侧上肢过度活动、屈肘或提取重物等，沐浴时用保鲜膜包好；日常注意观察穿刺点是否有红肿、出血等表现，敷料是否清洁；平时可将肢体适当抬高以促进血液循环和避免肢体发生肿胀或麻木等。③ 在患者出院时，向其发放PICC长期护理手册，告知其不可在置管侧手臂测量血压，日常应穿着长袖上衣来保护导管；嘱其定时回院进行敷料的更换、管道冲洗等，且不可弄湿敷料，一旦发生导管脱出或破裂，应及时就诊。

1.2.2.4 检查计划(C) 护士积极对冲管、封管和更换肝素帽等操作进行检查，同时检查患者的穿刺口有无分泌物、询问其是否有疼痛等症状和检查导管有无脱出等。

1.2.2.5 改进计划(A) 护理人员对近1个月在PICC护理中存在的问题进行分析，针对在检查中发现的问题进行讨论并提出解决办法，同时开展有针对性的培训，并完善PICC导管维护的SOP以用于下一个PDCA循环。

1.3 观察指标

1.3.1 PICC管道自我管理能力 在患者第2个化疗周期结束后，使用自制的肿瘤患者PICC管道自我管理能力调查问卷，对其PICC管道自我管理能力进行评价。该问卷包含日常导管观察、异常情况处理、带管运动、日常生活管理、导管管理信心、维护依从性和信息获取这7项内容，每项35分，得分越高说明患者的PICC管道自我管理能力越强。

1.3.2 PICC相关并发症 在患者第2个化疗周期结束后，统计其发生导管脱出、穿刺点红肿和导管堵塞等并发症发生率。

1.3.3 满意率 在患者第2个化疗周期结束后，使用自制的满意情况问卷分析其对护理的满意率，分为满意、一般满意和不满意，满分为100分，其中>80分为满意，65～80分为一般，<65分为不满意，总满意率=(满意+一般)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组PICC管道自我管理能力比较

在第2个化疗周期结束后，观察组的日常导管观察、异常情况处理、带管运动、日常生活管理、导管管理信心、维护依从性和信息获取评分均高于对照组(P均<0.05)，见表1。

表1 2组PICC管道自我管理能力比较分)

2.2 2组PICC相关并发症比较

在第2个化疗周期结束后，观察组的PICC相关并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组PICC相关并发症比较[例(%)]

2.3 2组满意率比较

在第2个化疗周期结束后，观察组对护理的总满意率高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组满意率比较[例(%)]

3 讨论

化疗是恶性肿瘤患者的重要治疗手段之一，但由于化疗的周期较长，反复的静脉穿刺和长时间的化疗药物刺激，给患者造成了较大的痛苦，进而影响其治疗依从性[5]。随着医疗技术的发展，PICC逐渐被用于恶性肿瘤患者的治疗中，通过PICC能够将化疗药物直接输注到血流量大、流速快的中心静脉处，使化疗药物在短时间内稀释，减少了对上肢静脉的刺激，进而降低了静脉炎等的发生率，并且避免了反复穿刺对患者造成的痛苦[6]。虽然与传统的给药途径比较，PICC具有较多的优势，但长期置管仍会导致感染和堵塞，甚至使PICC相关的血栓形成，而血栓形成直接增加了非计划性拔管率，对治疗产生严重影响，故应对PICC管道给予及时且有效的干预。PICC管道自我管理主要是指通过对患者给予指导，使其在日常生活中加强对导管的观察和维护，以降低PICC相关并发症的发生率[7]。但恶性肿瘤患者由于相关知识的匮乏、管理信念的不足，导致其在带管出院后，不能有效地进行PICC管道自我管理，进而发生静脉炎等并发症。

PDCA循环是一种科学的质量管理体系，包括制订计划、执行计划、检查计划和改进计划这4个阶段，其对发现的问题不断进行循环改进，使护理工作更加完善[8]。给予患者健康教育能够改善其健康信念和认知行为，进而有效地提高其PICC管道自我管理能力，降低PICC相关并发症发生率。本研究将PDCA循环与系统化健康教育相结合，通过对临床上以往发生的PICC相关并发症进行分析和总结，对护理人员开展培训，并由护理人员在置管前、置管后、出院时等不同时间点给予患者系统化健康教育，进而分析患者的PICC管道自我管理能力。结果显示，观察组的日常导管观察、异常情况处理、带管运动、日常生活管理、导管管理信心、维护依从性和信息获取评分均高于对照组(P均<0.05)，与李利等[9]的研究结果一致。这可能是因为，在PDCA循环体系中，通过不断地总结问题、分析问题和解决问题，进而使得护理工作越来越完善，对患者的系统化教育也越来越到位，提高了患者PICC管道管理的信心和管道维护的依从性。患者在出院后，能够更快地适应带管生活，更好地观察导管是否出现异常情况，并且能够对简单的异常情况进行处理，对于较严重的异常情况，能够及时回院寻求专业人士的帮助。本研究结果显示，观察组的PICC相关并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。这可能是因为，患者对PICC管道维护的依从性较高，日常的管道管理能力较好，出现异常情况能够及时处理，这些举措均能够降低患者PICC相关并发症的发生率。本研究结果还显示，观察组对护理的满意率高于对照组(P<0.05)。这可能是因为患者PICC管道自我管理能力得到提高，降低了PICC相关并发症的发生率，进而使其满意率提高。

综上所述，给予行PICC置管化疗的恶性肿瘤患者PDCA循环结合系统化健康教育的干预，能够提高其PICC管道自我管理能力和对护理的满意率，降低PICC相关并发症的发生率，值得在临床上推广使用。