经导管主动脉瓣植入术治疗主动脉瓣疾病患者的经验总结△

张创文，范瑞新

［广东省心血管病研究所心外科广东省人民医院（广东省医学科学院），广州 510100］

目前，中国人口开始逐渐老龄化，随之而来的老年退化性主动脉瓣狭窄的患者越来越多，而这部分患者往往同时伴随各种如心功能不全、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性（冠心病）等术前高危因素，而此类患者行传统外科手术往往风险较年轻人群高，部分患者因考虑手术风险而放弃手术治疗。随着材料学的发展，经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic vavle implantion，TAVI）的出现给大量存在各种手术禁忌症或因年龄大而不愿意承担手术风险的主动脉瓣疾病患者带来了更好的临床结果。TAVI 在国外已经出现了十余年，目前有多个大型、多中心、前瞻性、随机对照研究以及临床注册研究已经证实其有效性［1-3］，并且随着研究的深入，TAVI 的手术指征逐渐放宽，已有相关临床研究开始着眼于中危及低危患者的TAVI 治疗方案［4-5］。但是，目前多中心大型的研究主要针对国外人群，国内的相关研究主要为小样本研究。本研究拟通过对广东省人民医院行TAVI 手术的患者进行分析，评估TAVI手术对中国人群的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年6 月至2019 年12 月在广东省人民医院进行TAVI 手术患者共86 例的临床资料。所有患者术前均通过本院多学科讨论后同意行TAVI 手术，患者及患者家属同意并签署手术知情同意书。纳入标准：（1）重度主动脉瓣狭窄，定义为经超声心动图测得主动脉瓣平均跨瓣压差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或跨主动脉瓣血流速度≥4 mL·min-1或瓣口面积＜0.8 cm2；（2）患者因主动脉瓣狭窄而出现心功能减退或相对应临床表现；（3）单纯主动脉瓣反流患者；（4）既往曾行外科主动脉瓣生物瓣置换术现瓣膜衰败患者；（5）我院高年资心脏外科医师会诊后认为存在外科手术禁忌症或外科手术风险高。排除标准：存在如对造影剂、肝素过敏等明显手术禁忌症的患者；30 d 内发生过急性心肌梗死或严重脑血管事件的患者；严重左心室功能不全、左心室射血分数<20%的患者；严重右心室功能不全的患者；存在严重并发症导致即使行TAVI手术后预期寿命仍小于1年的患者。

1.2 术前评估

TAVI 术前需要由经验丰富的高年资心血管外科医师、心脏麻醉医师、超声科医师组成的手术团队对患者进行专业的评估。TAVI 术前评估主要分为临床评估及影像学评估。临床评估需详细采集患者病史资料，计算美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons predicted risk of mortality，STS）评分，考虑患者是否需行TAVI 治疗。而术前的影像学则需通过主动脉瓣及主动脉全程计算机断层扫描对主动脉根部解剖结构评估从而筛选出合适的瓣膜大小、型号及手术入路。

1.3 手术过程

患者均全身麻醉下在杂交手术室进行TAVI手术。瓣膜采用Venus-A（杭州启明医疗器械有限公司）瓣膜或VitaFlow（上海微创心通医疗科技有限公司），而经心尖路径则采用J-Valve（苏州杰成医疗科技有限公司）瓣膜。患者首选经股动脉植入Venus-A 瓣膜，血管条件不佳者可选取经颈动脉路径植入Venus-A 瓣膜，而单纯主动脉瓣反流患者则经心尖植入J-Valve 瓣膜。TAVI 术中常规先使用导丝建立通道，然后使用球囊预扩张主动脉瓣，在将支架瓣膜定位后使用主动脉根部造影明确位置是否精确后，在临时起搏器快速起搏下释放瓣膜，术后通过食道超声心动图评估主动脉瓣反流情况及瓣周漏情况。手术过程中有8 例患者在术前行冠状动脉造影中提示冠状动脉狭窄而行冠状动脉支架植入术，1 例因腹主动脉瘤行腔内隔绝术。

1.4 统计学分析

数据使用SPSS 20.0 统计软件处理。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验；非正态分布的计量资料以［M（Q1～Q3）］表示，采用非参数检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基线资料

86例患者于2017年6月至2019年12月在广东省人民医院进行TAVI 手术，其中男52 例（60.5%），女34 例（2%），年龄（74.6±6.9）岁，STS 评分为（11.2±4.3）分。术前患者均由多学科团队完善充分的术前评估。患者均存在因主动脉瓣疾病导致的临床表现，以胸闷、气促、晕厥为主，其中既往因冠心病行冠状动脉支架植入术14 例（16.3%），纽约心脏协会（New York Heart Associa⁃tion，NYHA）心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级的患者有43 例（50%）。70 例（87.5%）患者为老年退行性重度主动脉瓣狭窄，包含38 例（44.2%）二叶式主动脉瓣。术前行超声心动图检查提示平均跨瓣压差为（56.3±19.9）mmHg，主动脉瓣血流速度为（4.7±0.9）m·s-1，平均瓣口面积为（0.6±0.2）cm2。术前计算机断层扫描血管造影（CTA）测量主动脉瓣瓣环直径为（25.8±3.1）mm。19 例患者诊断为主动脉瓣重度反流，1 例因主动脉瓣无冠瓣脱垂导致重度主动脉瓣反流，3 例既往行外科主动脉瓣生物瓣置换术，生物瓣衰败导致主动脉瓣重度反流，反流面积为（9.8±1.2）cm2。患者的基线资料详见表1。

表1 患者基线资料

2.2 经导管主动脉瓣植入术治疗情况

6 例患者因股动脉条件相对较差采用经颈动脉路径行TAVI 治疗，术中平均颈动脉阻断时间为41.7 min，9 例患者术中放置第2 枚瓣膜，其中4 例因术中瓣膜释放位置欠佳导致瓣周漏明显、2 例因瓣膜放置后仍存在明显主动脉瓣反流、2 例因主动脉钙化明显，瓣膜下滑而在原有瓣膜内植入瓣中瓣。1 例因术中瓣膜移位至肾血管以下水平而植入第2 枚瓣膜，术中造影提示肾血管未受影响，支架瓣膜无回收。有3 例患者在术中出现恶性心律失常（心室颤动），通过胸外按压除颤等抢救措施并及时完成手术成功抢救，其余TAVI 相关严重术中并发症如死亡、紧急中转外科开胸手术、急性心包填塞、冠状动脉开口阻塞等均未发生。

2.3 患者术前、术后血流动力学对比

术前主动脉重度狭窄的70例患者中，主动脉狭窄情况得到明显改善，平均跨瓣压差和主动脉瓣血流速度降至（10.1±6.5）mmHg 和（2.0±0.6）m·s-1，其中术后主动脉瓣残余瓣周漏轻度44 例（54.3%），5 例（6.2%）轻中度瓣周漏，3 例（3.7%）中度瓣周漏，其余患者术后主动脉瓣未见瓣周漏。3 例既往行外科主动脉瓣生物瓣置换术，现生物瓣衰败导致主动脉瓣重度反流的患者中，术后均未见明显主动脉瓣反流。6 例经心尖使用J-Valve 瓣膜患者中，术后超声心动图均未见明显反流，无明显瓣周漏。患者术中操作详情见表2。

表2 TAVI 术中操作情况

2.4 二叶式主动脉瓣与三叶式主动脉瓣患者术前基线资料及术后血流动力学比较

二叶式主动脉瓣患者与三叶式主动脉瓣患者术前基线资料及术后血流动力学指标和并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 二叶式与三叶式主动脉瓣狭窄患者术前基线资料、术后血流动力学及并发症比较

2.5 患者术后临床表现及30 d 随访情况

失访7 例（8%），术后脑卒中1 例（1.9%），出现在术后第3 天，完善计算机断层扫描检查后明显诊断，恢复良好。急性心包填塞3 例（3.8%），其中2 例于院内行心包穿刺引流后好转，复查超声心动图后未见明显心包积液，1 例出院30 d 后突发胸闷、气促再次入院，考虑急性心包填塞，行心包穿刺引流后好转，完善相关检查排除出血倾向、主动脉根部出血及肿瘤复查，考虑感染可能性大。7 例（8.0%）患者因出现Ⅲ度房室传导阻滞而植入了永久起搏器，2 例（1.9%）患者发生术后急性肾功能衰竭而需行血液透析治疗。术后30 d 死亡1 例，为男性患者，因“突发晕厥1 d”入院，诊断为“主动脉狭窄（重度）”，既往冠心病、糖尿病肺癌史，术前射血分数为53%，手术过程顺利，术后出现血红蛋白反复下降、肠梗阻，行诊断性穿刺后出血原因考虑消化道出血。此外，1 例患者左下肢血管闭塞，需行介入治疗。

3 讨论

本研究纳入的中国人群STS评分为（11.2±4.3）分，为传统心脏外科手术的高危人群，而患者TAVI 围术期手术成功率、手术并发症的发生率较国外高危患者研究更低［6-8］，但与国外中危患者研究及国内相关研究统计数据一致［2，4，9］。在30 d 随访过程中，患者血流动力学瓣口面积改善、平均压力梯度降低，证明了TAVI手术在中国人群的适用性。

本研究纳入的二叶式主动脉瓣患者占44.2%，其比例高于国外相关研究，这与我国患病人群有关，而本研究发现二叶式主动脉瓣患者与三叶式主动脉瓣患者在各项术后血流动力学及主要并发症上无明显差异。根据国外相关TAVI 小样本研究［10］及我国心脏中心经验，二叶式主动脉瓣患者行TAVI术后效果与三叶式主动脉瓣相当［9，11-12］，本研究同样证实了这点。我国的二叶式主动脉瓣患者比例相对欧美人群较高，而二叶式主动脉瓣因其在解剖上的特点（主动脉瓣环呈椭圆形、瓣膜钙化更严重、常伴有升主动脉增宽、主动脉迂曲更严重），使手术难度更高，更易出现需行瓣中瓣的情况。在术前完善患者的检查，根据解剖结构选择合适的瓣膜大小及手术路径尤为重要。对于钙化严重的患者，放置瓣膜前需进行充分的预扩张，根据球囊扩张的结果选择合适的瓣膜，自膨胀式瓣膜放置时起始位置比一般患者高些可降低因瓣膜滑落导致瓣中瓣情况的出现［13］。同时，二叶式主动脉患者常伴有的升主动脉增宽及主动脉窦部增宽，研究中指出其可能增加远期夹层的风险，但并不认为其为TAVI 手术的禁忌症。比较少见有关二叶式主动脉瓣伴升主动脉瘤行TAVI 手术的报导［10，14］。本研究中二叶式主动脉瓣与三叶式主动脉瓣患者在手术及术后的随访中，血流动力学及相关并发症发生率比较并未见明显统计学差异，认为TAVI 手术对二叶式主动脉瓣重度狭窄患者同样有效。但不排除可能入组患者或随访时间不足，需要更多的多中心研究及长期随访。本研究纳入的3例因外科主动脉瓣置换（surgi⁃cal aortic valve replacement，SAVR）术后生物瓣退化而行TAVI 的患者，其术后临床结果良好，30 d 随访中未出现相关并发症，与国外研究相一致［15-16］。

材料学和医疗器械的进步带来的TAVI 技术为以往只能选择SAVR 的患者提供了另一种选择，而对于不能行SAVR 的患者而言，则是带来了更好的生活质量的福音。目前美国心脏病学学会（American College of Cardiology，ACC）已公布的3项研究：PARTNER2（A 队列）研究指出外科手术高危患者在主要终点事件上，术后全因病死率及严重脑卒中事件发生率均低于SAVR，而SURTAVI 研究则指出外科手术中危患者行TAVI 术后2 年的主要终点事件上，术后全因病死率及严重脑卒中事件发生率对比传统SAVR 同样不存在劣势［4］，而最新的PARTNER3 研究中更是将外科手术低危患者纳入研究，结论认为1 年复合事件的发生率TAVI组显著优于SAVR 组，差异有统计学意义（8.5%vs.15.1%，P＜0.001）；TAVI组次要终点大出血或威胁生命的出血发生率显著低于SAVR 组，差异有统计学意义（3.6%vs.24.5%，P<0.001）；TAVI 组患者新发左束支传导阻滞的情况高于SAVR 组，差异有统计学意义（22.0%vs.8.0%，P<0.001）；TAVI 组患者1 年随访血流动力学瓣口面积改善、平均压力梯度降低、美国堪萨斯心肌病问卷（KCCQ）生活质量评估优于SAVR组；这些研究均为TAVI的发展提供了重要的临床试验依据［17］。除实用于常规的主动脉瓣狭窄患者外，TAVI的手术适应证也随着多项研究的进行正在逐渐放宽，多项研究证实了行SAVR 术后生物瓣衰败行瓣中瓣的TAVI 治疗是有效的，而单纯的主动脉瓣反流同样也有相关研究证实其有效性，但仍需多中心大型临床试验证实［15-16］。

在中国，TAVI发展不到10年，因费用昂贵、需要经验丰富的多学科团队合作导致目前其只能在国内少数的大型心脏中心开展，仍缺乏前瞻性、多中心、临床随机对照研究，患者筛选、术前评估、手术操作流程等均沿用国外相关指南，其指南是否完全匹配中国人群仍需经多中心通过临床试验及随访进行检验。而在中国人群中开展TAVI 手术较欧美国家有所不同，更高的风湿性心脏瓣膜病比例及更高的二叶式主动脉瓣膜比例均带来了挑战，仍需要更多的中国多中心临床研究对TAVI的疗效加以验证。

本研究通过对本院行TAVI 手术患者的术后效果进行分析，认为对于有外科手术禁忌症或不愿意行外科手术的重度主动脉瓣狭窄患者，TAVI手术可以取得较满意的手术效果。本研究纳入的主动脉瓣重度反流患者较少，但对其进行随访中同样表现了良好的情况，对于此类患者我们认为经心尖途径放置特殊瓣膜的TAVI 治疗可能也是一种有效的方案，但仍需要通过进一步长期随访及大型临床研究证实。在手术入路选择上，股动脉入路目前最为常用，而对于部分股动脉较细的患者，可考虑对主入路行股动脉切开进行手术，能有效降低外周血管并发症的发生。本研究中有7 例（8%）患者因出现Ⅲ度房室传导阻滞而植入了永久起搏器，发生率远低于欧美国家自膨胀瓣膜，考虑国人钙化相对严重，严重的钙化具有强大的支撑力，从而降低了左心室流出道的压力，减少了房室结因局部缺血、出血、水肿等损伤，从而降低了房室传导阻滞的发生率，但也可能与手术理念改变有关，需要更多新数据证实。

综上，对于有外科手术禁忌症或不愿意行外科手术的二叶式及三叶式重度主动脉瓣狭窄患者，TAVI 手术可以得到满意的临床效果。本研究患者数相对有限，且目前仍缺失中远期随访结果，需要更多的多中心研究证实。