急性心肌梗死患者血清LDL-C 及血浆PCSK9 浓度对临床不良心脑血管事件的预测价值

马利军，刘亚东，王丽萍

（延安大学附属医院，陕西延安 716000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管疾病中致死、致残的主要疾病之一［1］。临床使用他汀类药物降低血液低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDLC）浓度是目前动脉粥样硬化性心血管疾病（ath⁃erosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）一级和二级预防的主要策略之一［2］。研究显示，血液中LDL-C 浓度每降低1.0 mmol/L，心血管事件发生的风险就降低22%［3］。前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin kexin type 9，PCSK9）是一种丝氨酸蛋白酶，可通过与低密度脂蛋白受体（low-density lipoprotein receptor，LDLR）结合形成复合体，结合后的复合体在肝细胞溶酶体溶解，使肝细胞表面LDLR 数量减少，降低LDLR对LDL-C 的清除率，导致血液LDL-C 浓度升高，增加罹患心血管疾病的风险［4-6］。本研究通过检测在本院诊断治疗的AMI 患者血浆PCSK9 和血清LDL-C 浓度，观察主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE），讨论血浆PCSK9 和血清LDL-C 浓度对AMI 患者预后的价值，为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

连续纳入2018 年1 月至2018 年12 月在延安大学附属医院确诊治疗的AMI 患者。纳入标准：（1）明确诊断为AMI［7］；（2）年龄≥18岁。排除标准：（1）合并心脏瓣膜性疾病、严重心肌病、先天性心脏病等心脏病患者；（2）合并有严重肝、肾功能疾病患者；（3）活动性感染、免疫性疾病、肿瘤患者；（4）不配合随访及失访的患者。本研究经本院伦理委员会审批通过，入组人群均签署知情同意书。

1.2 仪器与试剂

血浆PCSK9 浓度使用Abnova 公司提供的PC⁃SK9 试剂盒测定，方法为酶联免疫吸附试验（ELI⁃SA），血清LDL-C、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）浓度及血糖浓度使用Roche cobas 8000 全自动生化分析仪及原装校准品、原装试剂进行测定。

1.3 实验室数据检测及一般资料收集

所有纳入患者均采集清晨空腹静脉血测定血浆PCSK9 浓度和血清LDL-C 浓度等实验室指标。采集患者清晨空腹静脉血各5 mL于肝素钠抗凝管和促凝管，3 000 r/min离心10 min，分离血浆/血清，测定血浆PCSK9及血清LDL-C、TG、TC、HDL-C浓度及血糖浓度。记录患者一般资料、既往史、入院时Killip心功能分级、左心室射血分数及出院后服药情况。

1.4 主要不良心脑血管事件定义

MACCE 包括：全因死亡、心源性死亡、再次心肌梗死、心力衰竭、再次血运重建、脑卒中［8］。

1.5 随访方法

通过电话及门诊等随访方式按出院后第1 个月、3个月、6个月、12个月进行随访，记录MACCE。

1.6 统计学分析

所有数据均采用SPSS 20.0 软件行统计分析。经单样本Kolmogorov-Smirnov正态检验，所有计量资料均符合正态分布。正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用［n（%）］表示，组间比较采用使用χ2检验或Fisher精准检验。用MedCalcl15.2.2 软件受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）评价所观察指标的诊断性能，计算曲线下面积（area under curve，AUC），AUC 的比较采用delong检验。建立Kaplan-Meier 生存曲线，组间比较采用Log Rank 检验。建立Cox 比例风险回归模型分析MACCE 的预测因子。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分组结果

随访1年，经过排除后，共纳入AMI患者371例，年龄（51.0±12.2）岁，男性237 例，共26 例发生MACCE。绘制血浆PCSK9 和血清LDL-C 预测AMI患者MACCE的ROC（图1），分析结果显示血浆PCSK9 预测MACCE 的最佳截断值为398.6 ng/mL，AUC为0.833，敏感度为0.876，特异度为0.693；血清LDL-C 预测MACCE 的最佳截断值为3.13 mmol/L，AUC 为0.641，敏感度为0.631，特异度为0.567。通过对AUC 进行比较，发现血浆PCSK9 对MACCE 的诊断性能优于血清LDL-C，差异有统计学意义（Z=3.137，P=0.018）。据此将纳入者分为PCSK9（H）组［血浆PCSK9≥398.6 ng/mL，n=131］和LDL-C（H）组［血清LDL-C≥3.13 mmol/L，n=196 例］。

2.2 两组患者的基线资料比较

PCSK9（H）组和LDL-C（H）组患者血清TC 浓度及左心室射血分数比较，差异有统计学意义（P<0.05）；LDL-C（H）组高脂血症患者比例和服用他汀类药物患者比例高于PCSK9（H）组，差异有统计学意义（P=0.000）；两组患者其余指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表1 和表2。

表2 PCSK9（H）组与LDL-C（H）组患者计量基线资料比较 ［］

表2 PCSK9（H）组与LDL-C（H）组患者计量基线资料比较 ［］

2.3 Pearson 相关分析结果

Pearson相关性分析结果显示，血浆PCSK9浓度与血清LDL-C浓度存在相关性（r=0.713，P=0.019）。

2.4 两组患者不良事件发生情况比较

经过1 年随访，PCSK9（H）组共19 例（14.50%）发生MACCE，11 例（8.40%）发生心力衰竭，LDL-C（H）组共12 例（6.12%）发生MACCE，3 例（1.53%）发生心力衰竭；PCSK9（H）组患者心力衰竭和MACCE 发生率较LDL-C（H）组高，差异有统计学意义（P<0.05），详见表3。

表3 PCSK9（H）组与LDL-C9（H）组患者不良事件比较 ［n（%）］

2.5 两组患者非MACCE 和非心力衰竭生存曲线比较

构建PCSK9（H）组和LDL-C（H）组患者非MACCE 和非心力衰竭Kaplan-Meier 生存曲线，经Log Rank检验，LDL-C（组）患者非MACCE 生存率和非心力衰竭生存率高于PCSK9（H）组，差异有统计学意义（χ2=6.552，P<0.05；χ2=9.049，P<0.05），见图2。

图2 PCSK9（H）组与LDL-C（H）组患者非MACCE 和非心力衰竭Kaplan-Meier 生存曲线

2.6 多因素Cox 回归分析结果

在校正了年龄、性别、高血压、高脂血症、左心室射血分数、入院时killip 心功能分级、出院服药情况等因素后，经Cox 多因素回归模型分析，AMI患者血浆PCSK9 浓度是MACCE 和心力衰竭的独立危险因素（表4）；血清LDL-C 是MACCE 的独立危险因素（表5）。多因素Cox 回归模型分析PC⁃SK9（H）组相对LDL-C（H）组患者的风险比，结果显示PCSK9（H）组AMI 患者罹患MACCE 和心力衰竭的风险增高（表6）。

表4 血浆PCSK9 对AMI 患者1 年随访临床预后的多因素Cox 回归分析结果

表5 血清LDL-C 对AMI 患者1 年随访临床预后的多因素Cox 回归分析结果

表6 多因素Cox 回归分析PCSK9（H）组相对LDL-C（H）组患者临床不良事件风险比

3 讨论

PCSK9首次在2001年被发现，基因型在2003年被确认［9］，主要表达于肝脏，其编码的蛋白可以和肝细胞表面LDLR 结合，形成的PCSK9-LDLR 复合物被转移至肝细胞内后，可使肝细胞溶酶体pH 值发生改变，复合物在肝细胞内被溶酶体溶解，肝细胞表面LDLR 减少，LDLR 向肝细胞转运LDL-C 能力减弱，导致血液循环中LDL-C 浓度升高［6-8］。PCSK9 在小肠中亦可表达，促使载脂蛋白（Apo）B100 和载脂蛋白B48 分泌增加［10］。有研究发现，PCSK9 功能丧失性基因突变人群的胆固醇浓度和罹患心血管疾病的风险也显著降低［11-12］。另有研究结果显示，PCSK9 功能丧失性基因型突变可使该携带者血清LDL-C 浓度降低28%，罹患冠心病的风险下降88%［13］。

本研究结果显示，PCSK9（H）组和LDL-C（H）组患者血浆PCSK9 浓度及血清LDL-C 浓度组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Pearson 相关性结果显示，血浆PCSK9 浓度与血清LDL-C 浓度之间存在相关性（r=0.652，P=0.019）。LDL-C（H）组患者高脂血症比例较PCSK9（H）组高，然而PCSK9（H）组患者心力衰竭和MACCE 发生率较LDL-C（H）组高，差异有统计学意义（均P<0.05）。Ka⁃plan-Meier 生存曲线显示PCSK9（H）组患者非心力衰竭生存率和非MACCE 生存率低于LDL-C（H）组，差异有统计学意义（均P小<0.05）。出现这种情况的原因可能与LDL-C（H）组患者服用他汀类药物比例较PCSK9（H）组高有关。研究显示，使用他汀类药物使血液LDL-C 每降低1 mmol/L，MACCE风险就降低25%［14］。他汀类药物与依折麦布联合使用后，可改善急性冠状动脉综合征（ACS）患者心血管疾病的结局［15］。另有研究发现，Killip心功能分级与AMI 患者预后有关［16］。但本研究未发现Killip 心功能分级与AMI患者预后存在相关性，可能与本研究选择的样本量、实验方案的设计有关系。

本研究在校正了年龄、性别、高血压、高脂血症、左心室射血分数、入院时Killip 心功能分级、出院后服药情况等因素后，Cox 多因素回归分析结果显示，AMI 患者血浆PCSK9 浓度是MACCE 和心力衰竭的独立危险因素，血清LDL-C 浓度是MACCE的独立危险因素；相对LDL-C（H）组，PCSK9（H）组患者罹患MACCE 和心力衰竭风险增高。国外PCSK9 抑制剂的临床试验显示，应用PCSK9 抑制剂在降低血清LDL-C 浓度和降低AMI 患者临床不良事件风险方面取得了良好的效果［17-19］。

综上所述，AMI 患者血清LDL-C 及血浆PCSK9浓度是MACCE 的独立危险因素。血浆PCSK 及其抑制剂在降脂治疗，特别是降低LDL-C 浓度及对心血管疾病发病及预后的应用中开辟了新的里程碑。本研究主要存在以下缺点：（1）纳入的样本量较少，随访的时间较短；（2）研究对象仅仅局限在本地区、本单位，存在地域局限性；（3）研究的方法、实验的设计还存在缺陷，需进一步完善；（4）实验结果还需和大样本、多区域实验进行验证。