循证思维指导下预见性干预在降低髋关节置换术中DVT发生率中的应用

陈镇坤 谢小玲 祝妍华 叶春丽

( 深圳市龙岗中心医院手术室 ， 广东 深圳 518116 )

髋关节置换术是临床用于治疗股骨头坏死、股骨颈骨折、骨性关节炎等髋关节疾病的有效手段，能够矫正患者关节畸形状态，改善髋关节功能，促进肢体行走活动能力恢复，使患者生活自理能力得到提高，同时对缓解关节疼痛、减少相关并发症发生具有重要作用[1]。髋关节置换术术中不可避免会使用一定量肌松、镇静、麻醉类药物，使患者局部肌肉收缩功能暂时丧失，加之患者术后恢复期内需要长期卧床并维持患肢制动，导致下肢深静脉血回流受阻，血液在血管腔内瘀滞，从而形成下肢深静脉血栓(DVT)，相关研究指出髋关节置换术后DVT发生率可高达50%以上[2]。同时，静脉回流障碍可能导致静脉腔内血栓脱落，脱落血栓会随血流进入肺部堵塞肺动脉及其分支，引发肺栓塞，危及患者生命。因此，对髋关节置换术患者进行全面护理干预，针对性预防和控制DVT发生，具有显著临床意义。循证思维是一种循证医学指导方式，指针对某种疾病建立标准化治疗模式和治疗程序，从疾病诊断、监测到实施一系列治疗、护理和康复措施，条理化安排具体干预时间和干预次序，可为临床医护人员进行科学、标准、规范诊疗方案规划提供指导方向[3]。目前循证护理已成为医院各科室护理工作的重要理论与指导方法，它不仅有助于提高医护人员护理质量与护理的专业性、自主性，同时对实现高质量医疗服务和改善患者预后具有重要意义[4]。预见性护理是一种先进护理理念，是指在为患者提供护理服务之前，通过对患者实时病情及发展趋势进行判断，事先预测可能会出现的病变、不良反应或并发症等，进而制定针对性护理方案，阻断疾病风险因素，实现预防后续不良结局效果[5]。本研究通过对90例髋关节置换术患者实施循证思维指导下预见性护理，取得一些成果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2017年9月-2019年9月入住我院行髋关节置换术的患者90例为受试对象，按随机数表分为观察组和对照组各45例。纳入标准：⑴符合《深静脉血栓形成诊断和治疗指南(第3版)》中DVT诊断标准[6]；⑵经我院伦理审查通过，患者或家属签署知情同意书；⑶术前彩超检查显示无DVT指征。排除标准：⑴患有意识障碍或精神疾病；⑵存在下肢血管外伤史；⑶合并严重器质性疾病。观察组患者男性26例，女性19例；年龄54-75岁，平均(63.25±6.59)岁；伴发疾病：股骨颈骨折20例，股骨头坏死14例，髋关节骨性关节炎11例。对照组患者男性27例，女性18例；年龄52-75岁，平均(63.48±6.67)岁；伴发疾病：股骨颈骨折19例，股骨头坏死15例，髋关节骨性关节炎11例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：对照组患者给予髋关节置换术常规护理干预，包括健康宣教、早期功能锻炼、营养支持、镇痛、止血、抗凝、抗感染、遵医嘱合理用药等。观察组患者在对照组基础上进行循证思维指导下预见性干预护理，具体方法如下：⑴成立循证护理小组。由1名骨科护士长和4名具有5年以上丰富临床护理经验的骨科责任护士组成循证护理小组，分别负责护理监督指导、资料搜集、循证方案的制定与实施工作，护理开展前统一对组员进行系统化专业知识和技能培训，并进行专项考核，确保组员熟悉循证流程，掌握循证护理具体实施步骤；⑵提出循证问题。对进行髋关节置换术患者临床资料进行全面分析，总结患者术后DVT发生原因和危险因素，提出如何通过临床护理消除DVT危险因素从而有效预防DVT发生的循证问题，探讨DVT预防方法；⑶寻找循证支持。通过中国知网、万方、维普、PubMed、Sci-Hub等文献数据库依次检索“髋关节置换术”“深静脉血栓”“预见性干预”等中文关键词及“Hip replacement” “DVT” “Predictive intervention”等英文关键词，对检索文献可靠性、真实性进行筛选评估，选取其中对本研究适用的参考文献，分析整合得出DVT预防要点，构建预见性护理方案。⑷实施循证护理。循证小组根据护理实践经验，参考循证支持内容，并结合患者临床实际，针对可能引发DVT的危险因素制定了6个方面预见性护理方案：①认知预防。根据患者文化程度、认知能力及心理应激水平对其积极进行个性化健康宣教，以通俗易懂语言向其详细讲解DVT发生机制、症状表现、危险因素、防治措施以及进行早期运动锻炼等活动的必要性，提高患者DVT预防意识与能力。②饮食预防。对患者进行饮食指导，指导其维持高营养水平，多摄入低脂肪、高蛋白、高纤维、高维生素易消化食物，防止血糖、血脂水平过高。③体位预防。术后指导患者变换适宜体位，保持患肢外展，以减轻疼痛，保护患肢，并促进血液流动。④药物预防。口服阿司匹林或静脉输注小剂量肝素等抗凝药物。患者术后12-24小时开始皮下注射低分子量肝素2000U，次日增加剂量，每天遵医嘱用药。⑤运动预防。待患者术后生理和心理状态稳定后指导其进行被动和主动功能训练，如腿部肌肉按摩、下肢肌肉收缩练习、膝关节与踝关节等关节活动，每次训练5-8分钟，1天训练3小时，可按医嘱改变运动量和运动内容。⑥管理预防。严密观察患肢变化情况，如发现患肢出现肿胀、疼痛、变粗发红等症状，及时向医师汇报。若患者突然出现胸闷气短、胸部胀痛、心情焦虑烦躁等反应，及时诊断是否出现肺栓塞。

3 观察指标：分别于干预前与干预1个月后，留取患者空腹血用0.109mol/L枸橼酸钠抗凝后离心取血浆，以全自动凝血分析仪测定血清纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)、全血低切黏度(DQ)水平，比较干预1个月内DVT发生率差异。

5 结果

5.1 2组凝血指标比较：干预1个月后，2组患者FIB、D-D、DQ水平较干预前均显著降低，且观察组明显低于同一时间对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者干预前后FIB、D-D、DQ水平比较

5.2 2组DVT发生率比较：干预1个月内，观察组患者DVT发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者干预1个月内DVT发生率比较(n，%)

讨 论

下肢DVT为髋关节置换术后常见并发症，其发病机制如下：⑴静脉血流速度缓慢。术中麻醉药物使用会导致周围血管扩张，使下肢静脉血流速度减缓。其次，术中麻醉作用促使患者下肢肌肉完全麻痹，丧失收缩功能，术后因切口疼痛、长时间卧床及肢体制动，会引起下肢肌肉松弛，血液流通受阻，从而引发下肢DVT。⑵静脉壁损伤。术中近端股静脉出现变形后会损伤血管内皮细胞，导致血液淤积，从而引发DVT。⑶血液高凝状态。患者术前合并多种心脑血管疾病，会改变血液成分，增加全血浓度，使机体血液处于高凝状态，引发下肢DVT[7]。

循证护理模式通过提出循证问题，参考多处文献资源探究经过多方面证实的循证问题答案，结合医院实际医疗水平及患者个体化状况制定针对性护理方案，从而在护理过程中做到有的放矢，达到高效预防和控制并发症发生、提高患者预后目的[8]。循证护理模式能够有效避免传统护理模式带来的主观性与盲目性问题，使护理工作更加具有科学性、严谨性、整体性、针对性与实用性，可确保临床护理质量稳步提升[9]。预见性护理是在责任制整体护理理念指导下，对患者当下生理、心理存在问题以及今后可能会引起的并发症或不良反应进行系统化评估，找出可能影响疾病预后相关危险因素，针对风险因素提前制定切实有效护理干预措施，提出个性化护理方案，形成由被动治疗到主动预防的护理模式，以预防并发症发生，保证患者生命安全[10]。孙霞等[11]将基于循证理念的预见性干预应用于胸腰椎压缩性骨折患者肺部感染预防中，得出此种干预方式有助于预防肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症发生，能促进患者恢复，显著改善护理质量，这表明循证理论结合预见性干预能够发挥理想护理效果。林金潞等[12]等研究指出，以循证为基础的集束化护理干预，起到了综合护理效应，有效预防了髋关节置换术后DVT的发生。方艳君等[13]研究发现，在人工髋关节置换术患者围术期应用预见性护理措施，能有效调节患者凝血状态，降低术后血栓发生风险。本研究通过对髋关节置换术患者实施循证思维指导下预见性干预护理，结果得出，干预1个月后，2组患者FIB、D-D、DQ水平较干预前均显著降低，且观察组明显低于同一时间对照组；干预1个月内，观察组患者DVT发生率明显低于对照组。这表明经过循证思维指导下预见性干预护理，髋关节置换术患者术后凝血指标得到显著改善，改变了血液高凝状态，DVT发生率也随之得到有效控制。

综上所述，循证思维指导下预见性护理干预能显著改善髋关节置换术患者血液高凝状态，有效防止DVT发生，适宜于临床推广应用。