加速康复外科理念在跟骨骨折治疗中的应用

赵惠民 赵光远 苏恩亮 王特哈斯

( 1 哈尔滨市骨伤科医院手足外科 ， 黑龙江 哈尔滨 150000 ； 2 黑龙江中医药大学 )

跟骨骨折是常见的跗骨骨折，多为关节内骨折。手术治疗成为移位的跟骨骨折主要的治疗方式[1-3]。回顾文献报道，手术治疗的感染率为5%-25%[4-6]。加速康复外科简称(ERAS),最早由丹麦的Kehlet教授于1997年提出[7-9]，其核心理念是通过多模式镇痛、多途径、综合的方法来减少组织的创伤及应急反应。我们在跟骨骨折治疗中应用加速康复外科的治疗理念。围术期进行无痛准备，术中微创操作，术后有效的多模式镇痛，饮食护理，积极主动的康复锻炼。跟骨骨折术后切口愈合良好，疼痛控制良好，取得优良的临床疗效。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本研究共纳入2015年1月-2018年12月间收治的跟骨骨折患者65例，72跟；其中男57例，女8例；年龄区间为19-65岁；平均40.2岁；左侧38例，右侧20例，双侧7例；按CT扫描Sanders 分型Ⅱ型40例，Ⅲ型28例，Ⅳ型4例；高处坠落伤60例，交通事故伤2例，砸伤3例。依照入院治疗时间随机分为观察组(35例)和对照组(30例)。2组间一般资料无显著差异(P>0.05)。病例纳入标准：(1)闭合性跟骨骨折患者；(2)年龄18-70岁之间的患者；(3)均采用切开复位内固定手术治疗；(4)住院期间及随访资料完整者。病例排除标准：(1)病理性骨折患者；(2)下肢严重的动静脉血管病患者；(3)多发骨折患者；(4)合并其他系统损伤；(5)严重心脑血管疾病者，精神疾病者，血糖控制不良者。

2 方法：(1)术前处理方法。对照组患者给予踝关节支具临时固定，跟部冷敷，静点甘露醇消肿，口服双氯酚酸钠止痛，下肢肌肉主动活动预防下肢静脉血栓形成；观察组患者入院后均行轻柔的手法牵引复位,支具临时固定于踝关节中立位，冰袋冷敷患足。给予口服骨伤复原丸活血化瘀，静点甘露醇消肿止痛，改善微循环、促进静脉回流，预防张力性水泡形成；下肢肌肉主动收缩锻炼预防下肢深静脉血栓形成等术前对症治疗。入院当天对患者进行疼痛VAS评分，有效的镇痛；术前完善患足正斜位及跟骨侧轴位X光片，跟骨三维CT重建等检查评估骨折类型，一般3-7天后患跟部出现皮肤褶皱征或皮肤张力性水泡干瘪后行扩大外侧“L”切口切开复位内固定手术治疗。(2)手术方法。患者均采用硬膜外麻醉，取侧卧位、患侧在上，常规消毒，取跟骨外侧L形切口，起自外踝与跟腱间连线中外1/3，垂直向下，于跖背与跖底皮肤交界处横向前，止于跟骰关节背外侧。直达骨质，骨膜下锐性剥离，向背外侧掀起皮瓣，3枚克氏针固定至距骨以保护皮瓣。显露跟骨外侧壁及跟距关节。观察并辨识跟骨关节面骨折端移位方向，在C形臂下进行撬拨复位跟骨后关节面，恢复距下关节面对位关系，克氏针临时固定。术中拍X线片，见跟骨的宽度、高度及长度均恢复，取合适的钢板，完成骨折复位固定。生理盐水冲洗，留置引流管引流。2号可吸收线缝合皮下组织，观察组患者采用3-0无损伤线Allgǒwer-Donati 法缝合皮肤切口无菌敷料包扎，踝关节90°位石膏托固定。对照组患者采用4号线常规间断缝合伤口，无菌敷料包扎，踝关节90°位石膏托固定。(3)术后处理。2组患者术后常规24小时内给予抗生素预防感染；常规清洁换药，外翻位轻度加压包扎固定；常规饮食指导。观察组患者在常规术后药物镇痛基础上结合局部低温疗法。进行多模式有效镇痛，并评估镇痛效果；下肢肌肉泵行肌肉收缩训练，预防深静脉血栓形成，促进静脉回流；术后2小时内进流食，前2天清淡饮食，2天后改高蛋白、低脂肪、富纤维素饮食，心理辅导改善术后睡眠障碍。

3 观察指标：(1)入院时VAS评分、术后第1天、第3天及术后6个月VAS评分；(2)记录术后24小时引流量、48小时引流量，评估皮瓣边缘血运，是否出现皮瓣坏死，感染、骨和内固定物外露。

5 结果：所有患者获得平均6.5个月随访。

5.1 2组患者VAS评分对比：2组患者入院时VAS评分较高且无显著差异；术前VAS评分观察组评分低于对照组；术后第1天及第3天观察组VAS评分显著低于对照组，且差异具有显著统计学意义(P<0.05)。术后6个月2组患者VAS评分接近，差异无显著统计学意义，符合临床实际。见表1。

表1 2组患者VAS评分对比

5.2 2组患者术后引流量比较：观察组引流量少于对照组，且差异具有显著意义(P=0.038)。2组患者术后创缘愈合优良率比较观察组优91.4%。对照组优良率76.7%，且对照组术后发生手术切口开裂1例，内固定物外露1例。见表2。

讨 论

ERAS最早起源于欧洲，近几年ERAS在创伤骨科领域日益受到重视[7-10]。跟骨骨折患者术后出现创缘愈合不良事件的概率较高，国内Yu等报道跟骨骨折切开复位内固定术后发生皮瓣创缘坏死，感染的概率为13.6%。Backes等认为跟骨骨折发生浅表感染和深部感染的总发生率为24.6%，其又对135例跟骨骨折患者进一步跟踪随访发现，与没有发生切口感染的患者相比，术后伤口愈合不良，甚至感染，创口开裂，内固定物及骨质外露，导致灾难性后果，患者满意度降低[2-5]。ERAS管理理念不仅仅是控制疼痛，基于跟骨骨折手术治疗中软组织处理的棘手问题，我们围绕着ERAS理念的要求，在患者术前，术中和术后制定了一整套工作方案。在围术期中保持有效的多模式的镇痛，患者处于一个比较舒适的康复环境，积极主动的功能训练，动静结合，激发患者的自身免疫力的有效恢复，促进创面的血运的改善，促进炎性介质的吸收。从而达到加速康复外科治疗的无痛理念，无痛的康复是患者术后创缘获得1期愈合的基础。

由于跟部特殊的血管分布特点，在足背和跖底侧交界处即赤白交界处形成乏血管区域。不恰当的手术入路，开皮切取皮瓣方法不当，术中粗暴操作，对皮瓣过度的牵拉，未能达到“无接触技术”的要求，导致血管的交通支损伤，进一步影响皮瓣的血运，发生皮瓣的微血管的痉挛、栓塞，导致术后皮瓣的坏死。加之骨折断端出血较多，腓骨长短肌腱腱鞘液外渗等，出现跟部骨折术后皮瓣下积血，血肿形成；引流不畅，细菌的侵入，发生早期的感染，皮瓣张力的增加，出现创缘坏死，感染，导致骨及内植物的外露[4,10]。本研究中，观察组患者术前给予轻柔手法牵引复位，减少由于伤后跟骨相对增宽对软组织的剪切力，保护微血管，适当的临时固定、患肢抬高有助于切口周围受损的微血管的恢复，良好的术区软组织条件是促进手术切口愈合的保证。我们的经验是跟部外侧皮肤出现“褶皱征”即可手术治疗，和7天手术相比较超过14天再手术，更易出现切口的坏死和感染，手术等待期过长会造成局部软组织的挛缩，术中对软组织的剥离，牵拉更重，出现感染，切口皮缘坏死率更高，这和以往的文献报道一致[8,13-14]。

观察组和对照组均常规放置负压引流管，充分的引流是降低皮瓣的张力的主要的方法，预防血肿感染的有效措施[11]。引流量与皮瓣发生感染、坏死的关系问题一直是足踝外科医师重点关注问题，术后拔除引流管时间问题尚未有一致意见，我们常规术后48小时拔除引流管，引流液24小时低于20ml时拔除。观察组患者返回病房术后常规给予冰袋降温，伤口周围保持较低的温度，能够显著减轻创面出血，减轻皮瓣的张力。拔除引流管后有效的加压包扎。恰当的加压包扎能够有效的预防拔除引流管后新的血肿形成，促进皮瓣与骨面的紧密接触，加速创面愈合时间。在手术关闭切口时缝合的方法和技巧容易被忽视，观察组切口缝合采用2层缝合原则，皮下层采用可吸收线，间断缝合，完全覆盖内固定物和骨质，无残留间隙和内固定物的外露。皮肤层采用Allgǒwer-Donati 法缝合[12]，缝合对侧皮肤时不穿出表皮，并垂直于对侧伤口，在不影响切口皮肤血运的前提下，最大程度的维持对伤口的抗张力强度[11-12]。我们的临床实践证实该缝合方法和间断褥式缝合方法相比较，能更好的保护皮瓣血运，由于缝合材料为无损伤线，对于缝合线的异物排斥反应较小。

综上所述，加速康复外科理念在跟骨骨折手术治疗中有重要的临床指导意义，加速创面的愈合，减少严重的手术并发症，降低患者的疼痛，促进患者早日回归日常伤前生活状态。本研究因研究方法的局限性，样本量偏少，没有进行前瞻性的对比研究，还有待进一步的研究。