邻指指动脉岛状皮瓣与静脉血营养静脉皮瓣在皮肤缺损型断指再植修复中的应用比较

鲍 鲲 刘成会 谢山洪 郭路齐 张正善

( 1 北京朝阳中西医结合急诊抢救中心手足外科 ， 北京 100022 ； 2 济南市济钢医院骨科 ； 3 北京朝阳急诊抢救中心手足外科 )

由压轧伤、电锯伤、旋转撕脱伤、热压伤等致伤原因导致的手指血运障碍并皮肤缺损或手指离断的临床病例逐年增多，治疗较为棘手，是临床治疗的难题。由于再植难度大，且对患者皮肤血管缺损缺乏修复手段，既往常使用直接截指或患指缩短再植，影响患者手外观，关节被融合后严重影响手指功能，对患者身心均造成较大创伤[1-2]。对于骨与关节相对完整而皮肤发生缺损的断指患者，依据损伤程度、范围、部位等不同，通过某种修复方法保存患者患指完整相当必要。随着医学显微外科技术逐渐成熟与患者对再植手指功能、外观要求提高，临床探索出使用皮瓣桥接技术保留手指长度，大体可分为动脉血营养皮瓣、静脉血营养皮瓣。本研究对比邻指指动脉岛状皮瓣修复与静脉血营养静脉皮瓣修复在皮肤缺损型断指再植中的应用效果。报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性选取2017年1月-2018年12月我院皮肤缺损型断指患者80例，接受邻指指动脉岛状皮瓣修复的40例为观察组，接受静脉血营养静脉皮瓣修复的40例为对照组。观察组，男26例，女14例；年龄22-53岁，平均(37.13±7.51)岁；受伤指别：拇指3例，示指12例，中指18例，环指5例，小指2例；致伤原因：割伤6例，绞伤14例，压扎16伤例，磨伤1例，其他3例。对照组，男25例，女15例；年龄21-51岁，平均(35.96±7.42)岁；受伤指别：拇指4例，示指11例，中指17例，环指6例，小指2例；致伤原因：割伤5例，绞伤15例，压扎伤17例，磨伤1例，其他2例。2组基线资料均衡可比(P>0.05)。选取标准：(1)纳入：患者因断指入院，断指骨与关节相对完整，皮肤发生缺损，未合并休克，无手术与麻醉禁忌证，需紧急行断指修复治疗。(2)排除：伴有凝血功能异常等血液系统疾病者；合并严重心肺功能障碍者；全身多处损伤且危及生命者；认知功能障碍而无法进行沟通交流者；合并严重感染者。

2 方法：术前准备。2组均行臂丛神经麻醉，麻醉成功后全面清创，适当减少患者断指远端与指骨近端的修葺平整，但需避免修葺后对患者再植体内固定、外观产生影响；使用克氏针固定骨折断端，同时修复指固有神经、屈伸肌腱、指固有动脉及对应静脉。观察组使用邻指指动脉岛状皮瓣修复，根据患者断指指别、皮肤缺损部位、皮瓣供区、近端皮缘距离转移轴点等因素综合考虑以设计皮瓣，切取皮瓣时选择邻指，需保证皮瓣面积>受损区面积，通常以>受损区面积周边1.0mm较为合适，宽度设计尽量大于患者指背与指掌侧正中线，确保皮瓣可无张力覆盖创面。对照组使用静脉血营养静脉皮瓣修复，设计皮瓣同样根据观察组设计皮瓣的要求进行，此外需注意患者断指受损面积大小，设计时皮瓣略大于创面，通常情况下静脉皮瓣单片面积：<2.0cm×4.0cm，修复过程中对于静脉皮瓣渗血情况可使用引流条引流，获取皮瓣时需注意保护患者皮瓣间血管、组织，皮瓣血管>皮瓣边界0.5cm，以提高患者皮瓣血管与断指吻合成功率，促进血液循环，避免皮瓣肿胀等问题发生。2组术后均行抗感染、抗凝、镇痛等治疗，禁止吸烟，进行功能锻炼等。

3 观察指标：(1)观察1-18个月，统计比较2组修复效果，优：皮瓣完全存活，修复后创面恢复较佳；良：皮瓣存活，修复后创面恢复较好；差：皮瓣未达到存活标准，病情无改善甚至加重。优、良计入修复优良率。(2)患者修复满意度，自制调查问卷，包括外观有无缩短、皮瓣肤色与正常手指肤色、质地、弹性、臃肿度、感觉恢复情况、整体外观、功能恢复等，20条，总分100分，非常满意：≥90分，满意：70-89分，不满意：≤69分。非常满意与满意计为总修复满意度。(3)并发症，包括水疱或水肿、血管危象。(4)住院时间。

5 结果

5.1 2组修复效果对比：观察组修复优良率92.50%，对照组修复优良率90.00%，数据比较无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组修复优良率比较(n，%)

5.2 2组修复满意度对比：观察组修复满意度92.50%，对照组修复满意度87.50%，数据比较无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 2组修复满意度对比(n，%)

5.3 2组术后并发症对比：观察组水疱或水肿发生率高于对照组(P<0.05)，2组血管危象发生率比较无显著差异(P>0.05)，见表3。

表3 2组术后并发症发生情况比较(n，%)

5.4 2组住院时间对比：观察组住院时间为(18.13±2.99)天，对照组住院时间为(18.75±3.15)天，比较无显著差异(t=0.903，P=0.369)。

讨 论

近年随着我国交通运输业、工农业、加工制造业等快速发展，交通事故、半机械化生产受伤事故等逐渐提高，致使手外伤患者病例急剧增加，一些严重手外伤如离断伤、缺损伤等也逐渐增多，皮肤缺损型断指在临床属于严重且难治的手外伤，多由压轧伤、电锯伤、热压伤等损伤性质引发，严重损坏患者手指外观完整，影响指功能，损害身心健康[3-6]。

此前各种修复皮肤缺损型断指的方法，如单一手部岛状皮瓣、移植血管后带蒂皮瓣覆盖等，存在手术难度高，风险大，效果差等问题，目前临床开始使用皮瓣桥接技术治疗断指。本文引入静脉血营养静脉皮瓣、邻指指动脉岛状皮瓣再植修复皮肤缺损型断指。应用邻指指动脉岛状皮瓣修复有如下优点：皮瓣供区在患者患指侧方，皮瓣质地与受损区接近，利于患指愈合；皮瓣内由l条指动脉，可重建动脉血供；皮瓣内携带背侧支指神经，可桥接神经缺损，促进恢复指体神经功能，且若有需要可携带指固有神经，以恢复受损区感觉功能；若有必要时可将皮瓣内静脉与指体受损区静脉吻合，建立静脉回流，但应用邻指指动脉岛状皮瓣修复也有一些不足，如需牺牲1-2条指动脉，影响供区血供；皮瓣可供切取面积较小，通常只能修复2指内皮肤缺损型断指等[7]。静脉血营养静脉皮瓣是通过自身静脉系统供血，获得营养支持的皮瓣，可用于修复断指皮肤处软组织缺损，桥接断指间静脉，促进皮瓣血供恢复，又可加强再植体间静脉回流，提高再植成功率。应用静脉血营养静脉皮瓣修复有如下优点：切取方便，对供区创伤小；皮肤质地与患者手指相似，修复外观良好；静脉血营养用于桥接受损区静脉，促进再植指体静脉回流，保障再植成功率，同时也有如下不足：目前对于静脉皮瓣存活机制并未明确；皮瓣存活后质地稍差，不耐磨，可能感觉恢复不如正常手指。本研究结果中2组修复优良率、修复满意度、血管危象发生率、住院时间均无显著差异(P>0.05)，说明2种方法各具优势，均可达到相应治疗目的[8]。此外本研究发现，观察组水疱或水肿发生率高于对照组(P<0.05)，说明邻指指动脉岛状皮瓣修复术后早期可发生水疱或水肿，在本研究中经拆除蒂部部分缝线后肿胀消退，皮瓣存活，也提示需密切观察术后并发症，及时对应解决，利于术后皮瓣存活。应用静脉血营养静脉皮瓣、邻指指动脉岛状皮瓣再植修复皮肤缺损型断指时，需结合患者具体病症合理选择，如应用邻指指动脉岛状皮瓣修复时，患者蒂部游离不超过近指间关节，避免发生掌横弓损伤，造成皮瓣切取失败；血管蒂部需保留0.5-1.0cm筋膜组织，利于回流，同时避免损伤指动脉，引发血管痉挛等；手掌指蹼间切口一般设计为呈60°角度的Z形，避免指蹼瘢痕挛缩；除拇指神经撕脱外，在治疗过程中避免将指皮瓣上的固有神经转移，损伤指固有神经。

综上，静脉血营养静脉皮瓣、邻指指动脉岛状皮瓣修复各有优势，均可有效再植修复皮肤缺损型断指，临床应根据患者实际情况灵活选择最佳修复方式。