经皮微创钢板内固定与传统术式对胫骨平台骨折患者预后及血液指标的影响

陈桂全 陈伟明(通讯作者) 黄勇仪 黄 彬 韦秋业

( 云浮市人民医院骨科一区 ， 广东 云浮 527300 )

胫骨平台下方为松质骨，表层皮质骨较薄，因此受到直接、间接暴力时容易发生骨折[1]。胫骨平台骨折是一种关节内骨折，患者常合并有交叉韧带损伤、半月板损伤等软组织损伤，处理不当将造成膝关节稳定性受到破坏或者引起膝关节畸形。长期以来传统术式切开复位钢板内固定是胫骨平台骨折治疗的金标准，但该术式造成创伤较大，术后容易出现并发症，影响康复效果。经皮微创钢板内固定(mininmally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)属于微创手术的一种，近年来以其典型的微创手术的特征受到关注。本次研究主要探讨应用MIPPO与传统术式切开复位钢板内固定对胫骨平台骨折患者预后及血液指标的影响，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2015年6月-2019年12月期间本院住院的胫骨平台骨折患者50例，按照随机数字表法分为观察组及对照组各25例。观察组男14例、女11例，年龄19-58岁、平均(34.77±10.69)岁，致伤原因：高处坠落7例、交通事故16例、重物砸伤2例；骨折Schatzher分型：I型9例、II型6例、III型1例、IV型4例、V型3例、VI型2例。对照组男16例、女9例，年龄18-60岁、平均(34.85±10.75)岁，致伤原因：高处坠落5例、交通事故17例、重物砸伤3例；骨折Schatzher分型：I型11例、II型5例、III型1例、IV型3例、V型4例、VI型1例。2组一般资料对比P>0.05，具有可比性。纳入标准：(1)患者具有外伤史，明确诊断；(2)均为未经特殊干预的单侧胫骨平台新鲜骨折；(3)受伤前可以正常独立行走；(4)明确手术指征，能耐受麻醉及手术治疗；(5)能有效配合手术，并具有完整临床资料；(6)对本研究知情并自愿接受。排除标准：(1)开放性骨折、全身多发性骨折、病理性骨折；(2)重要脏器功能障碍；(3)凝血功能障碍；(4)依从性差；(5)存在其他需长时间卧床、影响行走功能的疾病。

2 方法：术前准备。给予外固定、跟骨牵引等，同时给予对症治疗，行膝关节X线片及CT、MRI，待患者病情稳定后进行手术治疗，手术时间为伤后6-11天，平均8.3天。对照组实施切开复位内固定，方法如下：全麻或椎管内麻醉，仰卧位，患肢于大腿上段扎止血带，根据患者术前X线或CT检查情况、骨折分型情况，选择膝关节内侧或者前外侧做手术切口、或双侧联合切口，显露胫骨平台及胫骨上段，暴露关节面，清除碎骨片、淤血等后进行复位，骨质缺损处可用人工骨填塞，克氏针临时固定，经直视或X线透视确认胫骨平台关节面复位满意、胫骨轴线正常后给予钢板内固定，切口留置引流管引流。观察组实施使用MIPPO技术复位内固定：采用与对照组相同的麻醉方式和体位，患肢于大腿上段扎止血带，根据患者术前X线或CT检查情况、骨折分型情况，在C臂X线机透视引导下通过牵引、撬拨复位，当复位困难时，采用克氏针等辅助或者临时固定，当存在软组织嵌顿时，骨折部位做小切口协助进行复位，使关节面恢复平整，有平台骨塌陷者可在胫骨结节外下方或内下方做一小切口，置入空心钻，顶推器将坍塌的骨折片顶起复位，骨质缺损处可用人工骨填塞。C臂X线机透视下对关节面复位效果以及胫骨轴线进行监测，确认满意后根据钢板放置需要选择于膝关节内侧或者前外侧做一小切口、或双侧联合分别做一小切口，建立双向皮下隧道，放置锁定钢板，拧螺钉，留置引流。术后处理。监测生命体征，常规予抬高患肢、消肿治疗，适当应用抗生素抗感染治疗，给予梯度弹力袜、肝素等预防深静脉血栓，术后1周采取床上肢体肌肉锻炼，恢复患肢关节的运动，并根据患者情况逐渐增量。定期进行X线复查，了解骨痂生长、骨折愈合情况。2组患者均接受1年以上的随访，期间分别在术后3个月，术后12个月进行膝关节功能评分(采用HSS评估)。

3 观察指标：(1)围术期资料及骨折愈合情况。包括手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间及骨折愈合时间等。(2)并发症发生率。包括内固定松动、膝外/内翻畸形、深静脉血栓、皮肤坏死、感染等。(3)血液指标。于术前、术后24小时、术后48小时检测患者肌酸激酶(CK)及降钙素原(PCT)水平。(4)膝关节功能。HSS评分。

4 统计学处理：数据经SPSS23.0处理，定量资料采用t检验及one-way ANOVA，定性资料采用Pearson卡方(x2)检验，P<0.05差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2组围术期资料及骨折愈合情况对比：观察组围术期资料及骨折愈合时间优于对照组，P<0.05，见表1。

表1 2组围术期资料及骨折愈合时间比较

5.2 2组并发症情况对比：观察组并发症发生率低于对照组，P<0.05，见表2。

表2 2组并发症发生情况比较(n，%)

5.3 2组血液指标对比：2组术前CK、PCT水平比较，P>0.05；观察组术后24小时、术后48小时的CK、PCT水平低于对照组，P<0.05，见表3。

表3 2组术前、术后24小时、术后48小时的血液指标比较

5.4 2组膝关节功能评分对比：观察组术后3个月、术后12个月的膝关节功能评分(HSS评分)高于对照组，P<0.05，见表4。

表4 2组术后3个月、术后12个月的膝关节

讨 论

切开复位内固定治疗胫骨平台骨折尽管其疗效肯定，但需要通过较大的切口来进行手术，同时对软组织造成比较大的破坏，这样才能确保关节节面的复位效果并置入内固定物，这会造成骨折端受到较大的损伤，患者的血液循环受到明显的影响，因此术后相对容易出现膝关节僵硬、畸形愈合以及感染等并发症[3-4]。MIPPO属于微创手术的一种，术中仅在膝关节及骨折端远端做小切口，将钢板从骨膜外插入，无需暴露骨折区域，也不需要对骨膜进行剥离，因此患者局部血循环受到来自手术操作的影响比较小，软组织受到的损伤也更小，这能明显促进患者的术后恢复[5-6]。本次研究中MIPPO治疗后的患者的围术期资料以及骨折愈合时间均更优，患者发生术后并发症更少，且术后3个月、12个月的膝关节功能(HSS)评分更高，提示应用MIPPO技术治疗胫骨平台骨折操作简便，可减少患者出血，促进患者恢复，减少并发症发生，改善膝关节功能。这与MIPPO的微创特点密切相关，其对患者造成的创伤更小，因此术后恢复更快。

血液指标肌酸激酶(CK)以及降钙素原(PCT)在评估患者的创伤严重程度上具有重要作用。机械性损伤可引起患者的血清PCT水平增高，且患者的创伤越严重，PCT上升水平越高。创伤、炎症等病理状态下巨噬细胞、单核细胞大量产生PCT，手术、创伤患者初期可见PCT水平明显增高。多发伤后组织细胞损伤，免疫系统激活释放炎性介质，器官缺氧缺血改变、再灌注损伤等可引起免疫炎症反应，临床表现为全身性反应综合征。CK与三磷酸腺苷、肌肉收缩以及细胞能量运转关系密切，肌肉损伤数小时内可见肌酸激酶水平明显增高，其在评估肌肉受损情况上具有重要作用[7]。本次研究中，经治疗后观察组患者术后24小时、术后48小时的肌酸激酶水平以及降钙素原水平均明显低于同时间点的对照组，从病理生理层面证实应用MIPPO技术治疗胫骨平台骨折对人体造成的损伤更小，能明显改善患者的病情，促进患者的恢复[8-9]。

综上所述，与传统术式切开复位钢板内固定治疗相比，应用MIPPO技术治疗胫骨平台骨折更为安全、可靠，有助于骨折愈合及膝关节功能恢复。