允许性低血压在不同年龄腰椎手术中的可行性

张一帆 王 荣 朱经平 黄展雄 刘文养

( 河源市人民医院 ， 广东 河源 517000 )

随着手术技术、器械及影像学的快速进步，脊柱外科手术愈来愈复杂，操作难度大、手术风险高，脊柱损伤患者常常合并休克、昏迷、呼吸道梗阻等心肺疾病[1-3]。此外，脊柱外科手术近年来在我院发展迅速，1年有近400例。而脊柱手术，尤其是腰椎手术常常因为创伤大，手术时间不确切等增加术中出血量。因此在不影响患者经济负担和保证围术期平稳前提下如何更有效的减少术中出血量及减少并发症的发生，是亟待解决的问题。腰椎手术麻醉过程中控制的低血压可以减少术中出血量和输血要求[4]。而允许性低血压是指非正常但足够维持器官血供的血压，应用于活动性出血的病人，直到出血停止，再进行积极的复苏处理。在手术中，允许性低血压主要目的是减少出血和输血，使手术野清晰，降低血管内的张力，提高手术的精确性，减少神经血管的误伤[5]。我们课题组前期研究工作已发现允许性低血压应用于脊柱手术中，可改善患者术后凝血功能、缩短术后住院时间[6]。然而，随着年龄的增长，患者血管条件、各器官缺血微环境以及调控血压相关激素水平可能发生改变，允许性低血压手术是否对不同年龄患者均有相同效果，并有效改善患者的预后尚不清楚。因此，为探索允许性低血压对不同年龄患者腰椎手术的临床疗效，本研究应用允许性低血压调控血压至收缩压于80-90mmhg，平均动脉压于60-70mmhg，收集2018年1月-2020年6月接受治疗的腰椎外科手术患者82例，探讨允许性低血压技术应用于不同年龄患者腰椎外科手术的差异。报告如下。

临床资料

1 一般资料：纳入河源市人民医院外三科于2018年1月-2020年6月符合在择期行腰椎手术并术中麻醉采用允许性低血压处理患者，共82例。纳入标准：(1)择期行腰椎手术患者；(2)既往体健无高血压糖尿病ASA1-3级心功能1级。病例排除标准：(1)妊娠期或哺乳期妇女；(2)合并精神疾病、恶性肿瘤或严重神经功能症患者；(3)伴有心、肝、肾等以及其它严重疾病患者；(4)不能表达主观不适症状者。按照年龄进行分组：A组年龄≥18-<50岁，共33例，占%；B组年龄≥50-≤60，共49例。

2 麻醉方法：所有患者进入手术室后常规连接心电监护仪，观察患者生命体征。麻醉诱导前给予苯巴比妥钠0.1g和 阿托品0.5mg肌肉注射。在患者进入手术室10分钟后开始麻醉诱导，全麻诱导使用丙泊酚1.5mg/kg，舒芬太尼1μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg。插管成功后接麻醉机机械通气，并术中维持麻醉效果。硝酸甘油10mg稀释到 50m1 0.9%生理盐水中，于注射器抽取后于手术开始前10分钟接 Microinfu- sionpumbwz-50c6泵持续泵注1- 3μg/(kg·分)，使血压缓慢降至基础血压的70%±5%, 术中降压期间维持血压 80-95/30-50mmHg，平均动脉压60-70mmhg。

3 检测指标：2组所有病例在术前、术中、术后同等处理的条件下，术中观察出血量和手术操作持续时间、住院时间。并比较2组术前术后血红蛋白。应用简易智力状态检查表(MMSE)[7]评定患者术前1天(基础状态)、术后1天的认知功能。

5 结果

5.1 患者的一般资料：A组有男患者18例，女患者15例；B组有男患者26例,女患者23例。对患者的性别、体质量进行比较，2组数据差异不明显，不具有统计学意义(P>0.05)，可以进行对比研究，见表1。

表1 2组一般资料

5.2 2组术中出血量、手术时间及住院时间：A、B2组相比，B组较A组术中出血量少，手术时间、住院时间均缩短，但差异均无统计学差异，见表2。

表2 2组术中出血量、手术时间及住院时间

5.3 2组手术前后血红蛋白：2组术后血红蛋白均减少，减少量无明显差异，见表3。

表3 2组血红蛋白

5.4 2组认知功能比较：2组患者术后认知功能均轻度降低，术后认知功能及降低程度均无明显差异，见表4。

表4 2组认知功能

讨 论

骨科脊柱手术因解剖结构复杂、术中出血量多，即使采取熟练的手术技巧缩短手术时间、减少术中出血量，大多数患者在术中和术后仍需要补充异体血[8-10]。此外，脊柱外科手术常用的麻醉方法可分为吸入麻醉、硬膜外麻醉和静脉麻醉等方式，其中丙泊酚对可引起患者的收缩压、舒张压和平均动脉压下降，对心脏和血管有明显的抑制作用，其抑制程度取决于丙泊酚的剂量和输注速度，而且与患者年龄，ASA分级，体质量指数、联用的药物有关[11-12]。因此，术中输血已成为手术顺利实施和患者安全的重要保障。

目前，急性高容量血液稀释、控制性降压和自体血回输是临床手术中常用的血流动力保护措施，其中控制性低血压技术已经广泛用于各类手术已久[13]。而允许性低血压指低于正常但足够维持器官血供的血压，应用于活动性出血的病人，直到出血停止，再进行积极的复苏处理。本研究调控术中收缩压到80-90mmhg，平均动脉压60-70mmhg。而老年人血管条件欠佳，疾病状态下血流动力学较不稳定，且多并发糖尿病、冠心病的慢性疾病，应用允许性低血压可能风险较大，在腰椎手术中可能不能耐受允许性低血压，不能完全评估老年人接受手术中允许性低血压的风险。因此，为参与研究患者的安全，本研究的对象为60岁以下行腰椎手术患者，目的为探索以及分析允许性低血压是否适合60岁以下不同年龄的患者。允许性低血压的应用是为了避免手术过多出血后大量输液所致的凝血障碍及低体温，然而尚不清楚其于腰椎手术中的临床应用是否会因患者年龄的增长而减低疗效。根据本研究结果，可见不同年龄段的2组患者在腰椎手术中接受同等的允许性低血压处理，手术时间、术中出血量、住院时间、术后患者贫血情况等客观指标，以及认知功能状态均无明显差异。以上数据表明，60岁以下患者中，允许性低血压对不同年龄段的脊柱手术患者具有同等的治疗效果，患者不会因年龄的增长而增加允许性低血压的不良反应，允许性低血压适用于18-60岁所有腰椎手术患者。本研究中，根据不同年龄段分为A、B2组，然而因需要进行脊柱手术的年轻患者大多为严重外伤患者，且合并其余器官严重外伤而排除，因此，18-40岁患者数量极少，A组患者多集中于40-50岁，A组不能完全代表年轻患者。此为本研究的局限性。所以扩大样本量和细化分组为进一步研究的方向。

综上所述，允许性低血压技术对18-60岁腰椎手术患者均能提供有效安全麻醉技术方式，值得临床推广应用。