产妇泌乳Ⅱ期启动延迟发生率及影响因素的系统评价

胡珊珊，刘君*，蒋盘华，孙赵娜，朱庆贤，付锦艳

对于哺乳期妇女而言，母乳喂养可以预防乳腺癌、卵巢癌和2型糖尿病，而母乳喂养的普及每年可以预防823 000例5岁以下儿童死亡和20 000例乳腺癌患者死亡；提升母乳喂养率具有长远的健康和社会效益［1］。2016年Lancet报告［1］中低等收入国家母乳喂养率为37%，2013年我国营养与健康监测报告显示婴幼儿出生6个月内纯母乳喂养率仅为20.7%［2］，均低于世界卫生组织提出的6个月内纯母乳喂养率至少达到50%的目标［3］，亟需提升。产后泌乳Ⅱ期启动延迟（DOLⅡ）即产后72 h以后泌乳启动［4］，其已被证实可提高早期母乳喂养停止率和缩短母乳喂养持续时间，增加新生儿体质量过多减轻及配方奶粉补充的风险［4-5］。因而，了解DOLⅡ发生现状、甄别DOLⅡ的影响因素、制定有效的干预措施对于提高母乳喂养率至关重要。本文就DOLⅡ的发生率及影响因素进行系统评价，为相关研究及干预提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 文献纳入标准：提供DOLⅡ发生率及影响因素的原始研究；研究类型为观察性研究；语种为中文或英文。文献排除标准：重复发表文献；无法获取全文的文献。

1.2 文献检索策略 计算机检索Web of Science、PubMed、EMBase、Cochrane Library、维普网、中国知网、万方数据知识服务平台和中国生物医学文献数据库，检索时段为建库至2020年8月；英文检索式：（“Lactation Ⅱ”OR“lactogenesis stage Ⅱ ”OR“stage Ⅱ lactogenesis”OR“Lactation initiation”OR“Lactogenesis Ⅱ”OR“Onset of Lactation”）AND（“factor*”OR“risk factor*”OR“protective factor*”）；中文检索式：（泌乳Ⅱ期OR泌乳二期OR泌乳启动OR泌乳发动）AND（因素OR相关因素OR影响因素OR危险因素OR保护因素）；通过主题词与自由词相结合方式，使用布尔运算符AND和OR连接；同时对纳入研究及相关研究参考文献进行梳理，提高查全率。

1.3 文献筛选和资料提取 由两名循证护理学的研究者严格按照文献纳入和排除标准独立进行文献筛选和资料提取，包括第一作者、发表年份、样本量、DOLⅡ发生人数、研究对象、研究设计、研究地点、影响因素等，最后结果交叉核对；有分歧时通过讨论确定。

1.4 文献质量评价 参照澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）对于描述性论文的质量评价标准［6］，主要包括研究设计方案、研究过程质控及研究结果分析3个方面共9条质量标准：（1）纳入与排除标准是否代表目标人群；（2）样本量的计算依据；（3）抽样方法是否恰当；（4）是否详细描述了研究对象及研究地点；（5）调查工具是否明确，有无应答率、合格率等数据，样本中亚组应答率是否相近等；（6）是否采用标准可信的评价方法；（7）资料分析方法是否恰当；（8）数据分析是否正确；（9）应答率是否足够，处理低应答率方法是否恰当等。2名研究者独立完成质量评价后，对结果进行讨论并达成共识。将文献质量分为A、B、C级，A级：完全满足以上9条质量标准，发生偏倚的可能性较小，可信度高，没有严重影响研究结果的因素；B级：满足6条或以上的标准为部分满足，即发生偏倚的可能性为中度，研究结果有一些不确定因素；C级：3条或以上的标准完全不满足即发生偏倚的可能性为高度，可信度低，存在严重影响研究结果的因素。本研究不纳入C级文献。

1.5 统计学方法 采用Stata 12.0软件进行统计学分析。分析纳入研究人群特征及研究方法学，若人群特征和/或研究方法学存在差异，行描述性分析；反之采用Q检验和I2值对异质性进行定量分析，若各研究间无统计学异质性（P≥0.1，I2＜50%）采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型。使用Egger线性回归分析确定发表偏倚。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果 根据文献纳入与排除标准，共纳入26篇文献［7-32］，其中中文 11 篇［12，16-19，23-26，30-31］，英文 15 篇［7-11，13-15，20-22，27-29，32］；25 篇文献［7-8，10-32］用于 Meta 分析，文献筛选流程见图1，文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征和质量评价结果Table 1 Basic characteristics and methodological quality evaluation results of the included studies

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow diagram of studies selection

2.2 结果分析

2.2.1 DOLⅡ发生情况 基于报告DOLⅡ发生率的25篇文献［7-26，28-32］进行Meta分析，共涉及30 418名产妇。25篇文献存在异质性（I2=98.7%，P＜0.000 1），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，DOLⅡ发生率为26%〔95%CI（21%，30%）〕，见图2。经敏感性分析，逐一剔除纳入研究进行效应量合并及选择固定效应模型合并数据，获得的DOLⅡ发生率值无显著变化。Egger线性回归分析结果显示：t=-1.35，P=0.191，可认为无发表偏倚。

图2 DOLⅡ发生率的森林图Figure 2 Forest plot of the incidence of DOLⅡ

2.2.2 DOLⅡ的影响因素

2.2.2.1 Meta分析 对可以进行数据合并的10个指标进行Meta分析，结果显示，初产、剖宫产、妊娠期糖尿病、注射胰岛素、孕前超重或肥胖、焦虑、抑郁、开奶时间晚是DOLⅡ的危险因素（P＜0.05）；年龄、新生儿出生体质量＞3 600 g对DOLⅡ的影响无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 DOLⅡ影响因素的Meta分析结果Table 2 Meta-analysis results of the influencing factors of DOLⅡ

2.2.2.2 描述性分析 有研究认为紧急剖宫产［7］及夜间剖宫产［27］对泌乳的不利影响大于择期剖宫产。有研究发现孕前消瘦［16］和产后体质指数较大［28］也是DOLⅡ的风险因素。2项研究［12，21］发现孕期体质量增加过多是危险因素，李润等［16］研究认为孕前超重或肥胖且孕期增重过多是DOLⅡ的危险因素。HAILE等［20］研究认为孕期体重增加过多与种族存在交互作用，但TAO等［22］研究未发现其对泌乳启动的影响。另外，第二产程＞1 h［8］、产后0～3 d无乳头不适［13］、乳头扁平或内翻［8］、使用镇痛药物［14］、麻醉方式［23］、睡眠情况［25，29］、妊娠期高血压［25］、产后水肿［13］、产后疲乏［23］、饮酒［32］也是其影响因素。1项研究［12］调查了孕期应激生活事件对泌乳的影响，发现孕早期应激生活事件暴露是DOLⅡ的危险因素，孕中期和孕晚期应激生活事件暴露对DOLⅡ的影响无统计学意义。关于职业、居住地、教育程度、孕周等变量均有不同报道［12，17-18，28，30-32］。HUANG 等［28］研究结果显示婴儿出生体质量较重影响产妇的泌乳启动，但也有研究［19，31］结果并不支持婴儿出生体质量对DOLⅡ有影响。2项研究［13，17］认为产后24 h或24～48 h婴儿有效吸吮＞2次是泌乳启动的保护因素，也有研究认为婴儿吸吮姿势［23］、早产［31］也是其影响因素。MATIAS等［15］研究认为医院内母乳喂养充足至关重要。姜珊等［18］认为孕期接受母乳喂养教育是泌乳启动的保护因素。

3 讨论

本研究严格按照系统评价的方法计算出产妇DOLⅡ的发生率为26%〔95%CI（21%，30%）〕，提示相关医务人员应该重视DOLⅡ问题，需构建有效的预防干预措施以降低DOLⅡ发生率及减轻其对母乳喂养的负面影响。

DOLⅡ的影响因素：产妇因素可能包括初产、剖宫产、妊娠期糖尿病、母亲孕前体质指数、孕期体质量增加过多、妊娠期糖尿病及使用胰岛素、使用镇痛药物、睡眠情况、抑郁、焦虑、妊娠期高血压、乳头扁平或内翻、产后疲乏、饮酒、孕早期应激生活事件暴露等；婴儿因素可能包括婴儿出生体质量、婴儿吸吮姿势、早产、吸吮频率、添加配方奶粉等；社会因素可能包括开奶时间、孕期接受母乳喂养教育、医院内母乳喂养支持。本研究Meta分析结果显示剖宫产和开奶时间较晚是DOLⅡ的危险因素，研究认为剖宫产产妇可能因为术后疼痛导致早开奶延迟及激素水平等导致DOLⅡ［30］。一项涵盖51个国家的研究指出，剖宫产新生儿早开奶率明显较低，剖宫产婴儿中只有19%在出生后1 h内得到母乳喂养，顺产婴儿中39%得到母乳喂养；同时，分娩后获得保健服务可以提升43%的早开奶率，提示控制剖宫产率的必要性和分娩后母乳喂养支持的重要性［33］。同时，本研究结果显示初产是DOLⅡ的危险因素，可能是由于经产妇经历哺乳期的泌乳素高峰、长期上调乳腺内泌乳素受体，从而增加了泌乳素的敏感性和有效性［13］，降低了DOLⅡ的风险。本研究Meta分析结果显示孕前超重或肥胖、妊娠期糖尿病及胰岛素治疗是DOLⅡ的危险因素，妊娠期糖尿病阻碍泌乳Ⅱ期启动的原因可能是由于糖代谢异常［34］，提示合理膳食和体育锻炼等生活方式管理具有积极作用。研究显示孕早期应激生活事件暴露、焦虑、抑郁等可能较易引发DOLⅡ，可能是应激和心理压力等抑制了泌乳素和催产素的分泌［7］，提示应提高孕产妇社会支持以降低其应激和心理压力，但相关研究较少，仍需进一步探索。本研究未发现产妇年龄及新生儿出生体质量对DOLⅡ的影响，有研究认为年龄较大产妇体内激素水平较低，泌乳启动较晚［19］；经产妇年龄较大、乳腺泌乳素受体较高，从而导致泌乳启动较早［13］。研究认为新生儿出生体质量较高，产程较长导致产妇疲乏而造成泌乳启动延迟［8］；也有研究认为出生体质量较高新生儿母乳吸吮力较强，会促进乳汁的排出和泌乳素的释放，利于泌乳启动［13，31］。因而，产妇年龄及新生儿出生体质量对于泌乳的影响需进一步研究。联合国儿童基金会和世界卫生组织2018年的一份报告称，出生1 h内开奶和增加新生儿有效吸吮率可以促进泌乳启动，然而，据估算全球有7 800万（约3/5）新生儿在出生后1 h内未能得到母乳喂养，其中东亚和太平洋地区最低，仅为32%；添加配方奶粉会使婴儿吸吮频率下降并导致DOLⅡ，提示医院内母乳喂养支持及在孕产妇及家庭成员间进行母乳喂养教育极具重要性［35］。提升母乳喂养医疗卫生保健服务的质量及内涵可能是有效预防降低DOLⅡ的方法，这也需要政策支持和相关人员的重视。

本研究纳入的文献具有较高的异质性，可能与研究对象、研究地区、研究的纳入与排除标准及研究方法等差异有关。目前相关研究不多，起步较晚，大部分研究多关注DOLⅡ的某些较为核心的影响因素，缺乏较为整体、全面的探索，且大多数影响因素有不同的评价，因果关系仍需探讨。另外，对孕期接受母乳喂养教育、医院内母乳喂养支持等影响因素的探索具有较为重要的启示作用，但相关研究数量少，说服力较弱，需进一步开展研究验证其作用。同时，多数研究人群为正常孕产妇，较少涉及特殊孕产妇如双胎、急危重症产妇等。后续可开展高质量的纵向研究，多关注特殊孕产妇，以全面探索、深入了解DOLⅡ现状和分析其影响因素。

作者贡献：胡珊珊、刘君进行文章的构思与设计，结果的分析与解释，论文的修订，负责文章的质量控制及审校；蒋盘华、付锦艳进行研究的实施与可行性分析；孙赵娜、朱庆贤进行数据收集及整理；胡珊珊进行统计学处理；刘君对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。