中药免疫抑制剂联合血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗早中期糖尿病肾病有效性和安全性的Meta分析

吴宇 ，张铮 ，方锦颖 ，汪月丹 ，李文歌 *

本研究背景：

近年来我国糖尿病肾病（DN）患病率呈现快速增长趋势，但目前临床用于治疗早中期DN的一线药物血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）作用有限。由于炎性反应在DN的发生和发展过程中具有重要作用，因此中药免疫抑制剂可能会成为DN的辅助治疗药物。

本研究价值：

本研究通过Meta分析方法全面评估了中药免疫抑制剂联合ACEI/ARB治疗早中期DN的有效性和安全性，证实中药免疫抑制剂联合ACEI/ARB可有效改善早中期DN患者肾功能及血白蛋白水平，提高总有效率，但会在一定程度上增加白细胞计数下降等不良反应发生风险，需谨慎使用，这为临床合理选用中药免疫抑制剂辅助治疗DN提供了循证医学证据。

本研究局限性：

（1）本研究纳入的随机对照试验均未提及盲法及分配隐藏方案，文献质量偏中等；（2）纳入的研究间患者病程、年龄差异较大，代表性受限；（3）纳入的研究结果均为阳性，可能存在一定发表偏倚。

据统计，在发达国家约50%的终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）由糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）引起，DN已成为发达国家ESRD的主要病因［1-2］。据调查，全球糖尿病患者DN患病率约为40%［3］；2009—2012年我国社区2型糖尿病患者DN患病率为30%～50%［4-5］，住院2型糖尿病患者DN患病率约为40%［6］，总体DN患病率呈现快速增长趋势。此外，DN起病隐匿，进入大量蛋白尿期后进展至ESRD的速度约为其他类型肾病的14倍［7］，因此早期诊治对延缓DN进展、提高患者存活率及改善患者生活质量具有重要意义。

血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinreceptor blocker，ARB）是目前临床治疗早中期DN的一线药物，可有效控制血压、减少尿蛋白、延缓肾功能恶化［7-8］，但其对尿蛋白、肾功能的改善作用较为有限［9］。近年研究表明，炎性反应在DN发生发展过程中具有关键作用［10-11］，免疫抑制剂对DN具有一定治疗作用［12-20］。本研究旨在通过Meta分析方法全面评估中药免疫抑制剂联合ACEI/ARB治疗早中期DN的有效性和安全性，以期为临床合理选用中药免疫抑制剂辅助治疗DN提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索中文数据库中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库和英文数据库Medline、EMBase、the Cochrane Library、Web of Science，检索时间均为建库至2020-05-05。中文数据库采用题名、自由词、主题词相结合的方式进行检索，检索词包括“糖尿病肾病”“血管紧张素转化酶抑制剂”“血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂”“免疫抑制剂”“雷公藤”“随机”等；英文数据库采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，检索词包括“diabetic nephropathies”“angiotensin converting enzyme inhibitors”“angiotensin Ⅱ type 1 receptor blockers”“immunosuppressive agents” “Tripterygium wilfordii”“randomized”等。同时，检索相关学位论文等灰色文献。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准 （1）研究类型：随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）；（2）研究对象：经临床检查或肾组织活检确诊为DN，慢性肾脏病分期为1～3期；（3）干预措施：对照组患者采用单一ACEI/ARB+基础治疗；试验组患者采用中药免疫抑制剂+单一ACEI/ARB+基础治疗，且ACEI/ARB种类、治疗剂量、治疗时间明确，其中中药免疫抑制剂包括雷公藤、雷公藤提取物、雷公藤总苷、雷公藤多苷（甙）、昆仙胶囊；（4）语种限定为中文或英文。

1.2.2 文献排除标准 （1）重复发表、数据不全及无法获取全文；（2）动物实验、细胞实验；（3）综述、病例报告、经验类文章、文献研究、会议摘要等；（4）试验组患者采用西药免疫抑制剂治疗。

1.3 资料/数据提取 剔重获得文献后，首先阅读文章标题和摘要进行初筛、排除明显不符合纳入标准的文献，然后浏览全文进一步筛选，并确定是否纳入该文献。建立电子资料和数据提取表，由2名研究者独立完成资料和数据提取，之后进行交叉核对，出现分歧或不同意见则由第三位研究者参与讨论决定。

提取的资料和数据主要包括第一作者、发表年份、样本量、年龄、性别、干预措施、治疗时间、结局指标等，其中结局指标包括治疗前后血肌酐下降水平、治疗前后24 h尿蛋白定量下降水平、治疗前后血白蛋白改善水平、治疗前后丙氨酸氨基转移酶变化水平、治疗前后白细胞计数下降水平、不良反应（包括肝功能异常、白细胞异常、月经异常、干咳等）发生率、总有效率。

以治疗后泡沫尿、喘憋、双下肢凹陷性水肿等临床症状、体征基本消失且24 h尿蛋白定量水平下降＞50%为显效；治疗后泡沫尿、喘憋、双下肢凹陷性水肿等临床症状、体征好转但24 h尿蛋白定量水平下降≤50%为有效；治疗后泡沫尿、喘憋、双下肢凹陷性水肿等临床症状、体征及24 h尿蛋白定量水平无明显改善或出现加重为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 方法学质量评价 采用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入的文献进行方法学质量评价，共包括7个条目：随机序列的产生、分配隐藏方案、对受试者和干预者施盲、对结果评价者施盲、结果数据完整性、选择性报告结果、其他偏倚来源；每个条目评价结果分为低风险、不清楚和高风险3个等级，以偏倚风险图表示。

1.5 统计学方法 采用Cochrane Q检验分析纳入研究间的异质性，并结合I2定量判断异质性大小，I2＞50%表明各研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析；I2≤50%表明各研究间异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析。采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，二分类变量采用比值比（OR）及其95%CI作为合并统计量（效应值）；连续性变量采用均数差（MD）及其95%CI作为合并统计量，测量单位、方法不相同时则采用标准化均数差（SMD）及其95%CI作为合并统计量。进行敏感性分析以评估Meta分析结果稳定性。绘制倒漏斗图以分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 通过初步检索筛选出文献998篇，其中中文文献715篇，英文文献283篇；通过阅读文章标题、摘要进行初筛、剔除重复发表文献438篇后获得文献560篇，结合文献纳入与排除标准排除文献481篇后获得文献79篇；进一步浏览全文并结合文献纳入与排除标准排除文献56篇，最终纳入文献 23篇［21-43］，其中中文文献 22篇［21-22，24-43］，英文文献1篇［23］。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 纳入研究的基本特征 最终纳入的23项研究［21-43］，共包含1 878例患者，其中对照组930例，试验组948例。纳入研究的基本特征详见表1。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included RCTs

2.3 方法学质量评价 最终纳入的23项研究［21-43］中7项研究［21，26，28，30，32，38，43］描述分组方法为随机数字表法，2 项［23，42］分别描述为抽签法、计算机生成，其余 14 项［22，24，25，27，29，31，33-37，39-41］只提及“随机”。3 项研究［21-23］描述了失访和退出病例，其中1项研究［21］中对照组患者因反复出现高钾血症而退出2例、失访2例，试验组患者因出现丙氨酸氨基转移酶水平升高而退出1例、失访2例；1项研究［22］中对照组患者失访1例，试验组患者因心力衰竭后迅速出现肾功能减退而行血液透析1例、未坚持服药2例；1项研究［23］中对照组患者未坚持治疗1例、失访2例，试验组患者未坚持治疗2例、失访1例。23项研究［21-43］均未报告盲法的实施情况、随机分配方案隐藏情况、是否存在选择性报告及是否存在其他偏倚。纳入研究的偏倚风险评估结果见图2。

图2 纳入研究的偏倚风险评估结果Figure 2 Bias risk assessment of the included RCTs

2.4 Meta分析结果

2.4.1 治疗前后血肌酐下降水平 18项研究［21-22，24-26，28-36，40-43］报告了治疗前后血肌酐下降水平，各研究间存在统计学异质性（I2=84%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示：试验组患者治疗前后血肌酐下降水平高于对照组，差异有统计学意义〔MD=-6.06，95%CI（-10.89，-1.22），Z=2.45，P=0.01〕，见图 3。

图3 两组患者治疗前后血肌酐下降水平比较的森林图Figure 3 Forest plot for comparison of decrease of serum creatinine level between the two groups

敏感性分析结果：剔除3项研究［24，29，41］后，其余15项研究［21-22，25-26，28，30-36，40，42-43］间无统计学异质性（I2=48%，P=0.02），故采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示：试验组患者治疗前后血肌酐下降水平仍高于对照组，差异有统计学意义〔MD=-4.06，95%CI（-7.33，-0.78），Z=2.42，P=0.02〕。

2.4.2 治疗前后24 h尿蛋白定量下降水平 20项研究［21-25，27-29，31-40，42-43］报告了治疗前后24 h尿蛋白定量下降水平，各研究间存在统计学异质性（I2=84%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示：试验组患者治疗前后24 h尿蛋白定量下降水平高于对照组，差异有统计学意义〔MD=-0.70，95%CI（-0.87，-0.53），Z=8.07，P＜0.000 01〕，见图 4。

图4 两组患者治疗前后24 h尿蛋白定量下降水平比较的森林图Figure 4 Forest plot for comparison of decrease of 24-hour urinary protein quantification between the two groups

敏感性分析结果：剔除2项研究［22，32］后，剩余18项研究［21，23-25，27-29，31，33-40，42-43］间无统计学异质性（I2=50%，P=0.008），故采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示：试验组患者治疗前后24 h尿蛋白定量下降水平仍高于对照组，差异有统计学意义〔MD=-0.66，95%CI（-0.78，-0.53），Z=10.21，P＜0.000 01〕。

2.4.3 治疗前后血白蛋白改善水平 13项研究［21-24，27，29，33-35，40-43］报告了治疗前后血白蛋白改善水平，各研究间存在统计学异质性（I2=74%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示：试验组患者治疗前后血白蛋白改善水平高于对照组，差异有统计学意义〔MD=2.83，95%CI（1.66，4.01），Z=4.74，P＜0.000 01〕，见图 5。

图5 两组患者治疗前后血白蛋白改善水平比较的森林图Figure 5 Forest plot for comparison of improvement of serum albumin level between the two groups

敏感性分析结果：剔除2项研究［35，43］后，剩余11项研 究［21-24，27，29，33-34，40-42］间 无 统 计 学 异 质 性（I2=34%，P=0.12），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组患者治疗前后血白蛋白改善水平仍高于对照组，差异有统计学意义〔MD=3.55，95%CI（2.71，4.38），Z=8.29，P＜0.000 01〕。

2.4.4 治疗前后丙氨酸氨基转移酶变化水平 10项研究［21-24，27，29，33-34，40-41］报告试验组患者治疗过程中出现轻度丙氨酸氨基转移酶升高，经暂停药物或口服药物治疗后缓解，其中6 项研究［24，28-29，40-41，43］报告了治疗前后丙氨酸氨基转移酶变化水平，各研究间无统计学异质性（I2=15%，P=0.32），故采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示：两组患者治疗前后丙氨酸氨基转移酶变化水平比较，差异无统 计 学 意 义〔MD=0.51，95%CI（-0.65，1.66），Z=0.86，P=0.39〕，见图6。

图6 两组患者治疗前后丙氨酸氨基转移酶变化水平比较的森林图Figure 6 Forest plot for comparison of change of glutamic pyruvic transaminase level between the two groups

2.4.5 治疗前后白细胞计数下降水平 3项研究［29，32，40］报告了治疗前后白细胞计数下降水平，各研究间无统计学异质性（I2=0，P=0.83），故采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示：试验组患者治疗前后白细胞计数下降水平高于对照组，差异有统计学意义〔MD=-0.42，95%CI（-0.76，-0.08），Z=2.44，P=0.01〕，见图7。

图7 两组患者治疗前后白细胞计数下降水平比较的森林图Figure 7 Forest plot for comparison of decrease of white blood cell count between the two groups

2.4.6 不良反应发生率 14 项研究［22-24，26，28-30，33-34，38-41，43］报告了不良反应发生率，各研究间无统计学异质性（I2=10%，P=0.34），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组不良反应发生率高于对照组，差异有统计学意义〔OR=1.87，95%CI（1.26，2.77），Z=3.10，P=0.002〕，见图8。

图8 两组患者不良反应发生率比较的森林图Figure 8 Forest plot for comparison of incidence of adverse reactions between the two groups

2.4.7 总有效率 6 项研究［21-22，31-32，36-37］报告了总有效率，各研究间无统计学异质性（I2=0，P=0.95），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组患者总有效率高于对照组，差异有统计学意义〔OR=3.05，95%CI（1.87，4.97），Z=4.47，P＜0.000 01〕，见图 9。

图9 两组患者总有效率比较的森林图Figure 9 Forest plot for comparison of overall response rate between the two groups

2.5 发表偏倚 以合并统计量为横坐标，以合并统计量的标准误为纵坐标绘制报告治疗前后24 h尿蛋白定量下降水平、不良反应发生率、总有效率文献发表偏倚的倒漏斗图，结果显示散点基本分布于倒漏斗图顶部且较集中（图10），说明文献发表偏倚风险较低。

图10 报告治疗前后24 h尿蛋白定量下降水平、不良反应发生率、总有效率文献发表偏倚的倒漏斗图Figure 10 Inverted funnel plot assessing publication bias of RCTs reporting treatment-related decrease in 24-hour urinary protein quantification，incidence of adverse reactions and overall response rate in diabetic nephropathy patients treated with immunosuppressive agents derived from Chinese medicine combined with ACEI/ARB

3 讨论

DN不仅会导致糖尿病患者生存质量降低，还会导致ESRD发生风险及糖尿病患者病死率升高，进而给患者家庭及社会带来沉重负担。我国一项回顾性研究结果显示，行肾活检的DN患者平均年龄由53.0岁提前至50.8岁，提示DN发病年龄有年轻化趋势［44］。因此，早期筛查、诊断及治疗对延缓DN进展具有重要意义。

DN的发病机制复杂，与遗传、糖代谢异常、脂代谢异常、微循环障碍、细胞因子、炎症及激肽释放酶-激肽系统等有关［45］。近年研究表明，细胞因子与炎性递质在DN的发生和发展中具有重要作用［46-48］：炎性细胞及其分泌的细胞因子如趋化因子、肿瘤坏死因子α、黏附分子、白介素等可加速肾小球硬化进程，进而促进DN的发生和发展［49］。此外，由于DN的进展需通过激活炎性因子介导的多种信号转导通路来调控［50］，因此中药免疫抑制可能会成为DN的辅助治疗药物。

雷公藤多苷是一种雷公藤提取物，具有抗炎和免疫调节等作用，已被广泛用于治疗自身免疫性疾病。研究表明，雷公藤多苷可通过抗炎、保护足细胞、抑制关键细胞因子的表达等而延缓DN的进展［20］，而雷公藤制剂可有效减轻高糖诱导的足细胞损伤及肾脏局部炎性反应、抑制肿瘤坏死因子α等炎性因子分泌并促进抗炎因子分泌，具有一定肾脏保护作用［15，17-19］。本研究纳入Meta分析的23篇文献中试验组患者均采用雷公藤制剂治疗。

在有效性方面，本研究进行的Meta分析结果显示，试验组患者总有效率和治疗前后血肌酐、24 h尿蛋白定量下降水平及血白蛋白改善水平高于对照组，表明中药免疫抑制联合ACEI/ARB可有效改善早中期DN患者肾功能及血白蛋白水平，提高总有效率。需要注意的是，上述结局指标在不同研究间均存在统计学异质性，而通过分析异质性来源发现，其主要与中药免疫抑制剂剂量和既往中药免疫抑制剂治疗情况、治疗时间及患者基线肾功能、24 h尿蛋白定量、血白蛋白水平等有关：吴采忠［24］的研究旨在探讨双倍剂量雷公藤多苷联合替米沙坦治疗DN的临床疗效，雷公藤多苷使用剂量较大；赵润英等［29］、徐白仙［36］的研究纳入的DN患者肾功能正常；叶甫丽［30］的研究雷公藤多苷治疗时间较短，为4周；吴胜斌等［41］研究纳入的DN患者均为确诊后首次采用雷公藤多苷系统治疗；蔡晓萍［22］、涂传发等［32］的研究纳入的患者均伴有肾病综合征，基线24 h尿蛋白定量较高；王喜瑞［35］、陈浩等［43］的研究纳入的DN患者基线血白蛋白水平较高。

在安全性方面，本研究进行的Meta分析结果显示，两组患者治疗前后丙氨酸氨基转移酶变化水平间无统计学差异，但试验组患者治疗前后白细胞计数下降水平及不良反应发生率高于对照组，提示联合使用中药免疫抑制与ACEI/ARB会在一定程度上增加早中期DN患者白细胞计数下降等不良反应发生风险，需引起重视。

综上所述，中药免疫抑制剂联合ACEI/ARB可有效改善早中期DN患者肾功能及血白蛋白水平，提高总有效率，但会在一定程度上增加白细胞计数下降和不良反应发生风险，临床需谨慎使用，而由于本研究纳入的文献质量偏中等，因此关于中药免疫抑制剂联合ACEI/ARB治疗DN的有效性和安全性尚需更多高质量、大样本、多中心的随机双盲对照试验进一步证实。

作者贡献：吴宇负责文章的构思与研究设计；吴宇、张铮负责结果分析、撰写论文；吴宇、方锦颖、汪月丹负责数据收集；方锦颖、汪月丹负责统计学处理；李文歌负责文章的质量控制和审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。