切开复位内固定治疗隐匿性Lisfranc损伤的短期临床疗效分析

肖 飞 魏 林(通讯作者)

( 栖霞区医院创伤骨科 ， 江苏 南京 210004 )

Lisfranc关节即跖跗关节，得名于法国拿破仑的军医Jacques Lisfranc。广义的Lisfranc损伤包括涉及Lisfranc关节的任何骨性和/或韧带组织的损伤，发病率约为1/55 000[1]，主要由交通事故、高处坠落等高能量损伤所致。但近年来低能量性Lisfranc损伤，以运动损伤为代表，其发生率呈逐渐上升趋势[2]。隐匿性Lisfranc损伤指在常规X线片上不能发现而实际却存在的一种损伤，是一种假阴性现象，常因骨折线细微、骨质形态保持完整，并因骨结构的重叠掩盖而被忽略，只有当骨折修复的过程中因骨痂的形成才能在常规 X 线平片观察到异常征象[3]。随着影像学等辅助诊断技术的不断发展，隐匿性Lisfranc损伤的诊断能力也得到不断提升。但由于Lisfranc关节解剖结构复杂和损伤表现多样，目前对隐匿性Lisfranc损伤的治疗尚未达成一致意见。笔者自2015年1月-2018年6月收治隐匿性Lisfranc损伤患者46例，分别采取保守治疗和手术治疗，随访观察其临床疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2015年1月-2018年6月笔者医院收治46例隐匿性Lisfranc损伤患者。入组标准：(1)有明确低能量损伤史，损伤前患足无畸形；(2)足底以 Lisfranc关节为中心的瘀斑；(3)Nunley等[4]推荐的低能量轻微Ⅰ期Lisfranc损伤；(4)行侧方应力试验及跖跗关节稳定性试验证实跖跗关节不稳定(必要时双侧对比检查)。排除标准：(1)合并同侧下肢其他部位骨折或足部开放性骨折者；(2)合并血管、神经损伤、骨筋膜室综合征等情况，明确需手术探查或切开减压及切开复位内固定治疗的患者；(3)患足局部有感染者；(4)患有重度低蛋白血症、糖尿病血糖控制不佳等情况，影响术后伤口及骨折愈合者；(5)心肺功能较差无法耐受麻醉及手术者；(6)拒绝参与本研究者。本研究经栖霞区医院伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》。

2 治疗方法：手术患者在术前完善相关检查，排除手术禁忌证。所有手术均由同一主刀医师及其诊疗团队完成。手术过程：麻醉成功后，取平卧位，患肢近端上止血带，常规消毒皮肤，驱血带驱血后，以第1-2跖骨间取一约6cm的切口，纵行切开皮肤、皮下及足背筋膜，注意保护足部神经、血管，切开足背肌至第1、2跖骨基底部，骨膜剥离器钝性剥离，暴露内侧楔骨背侧撕脱性骨折，第1跖骨与内侧楔骨背侧关节囊撕裂，第1跖骨基底部下沉，关节不稳。内侧楔骨与舟状骨关节囊撕裂，关节不稳，内侧楔骨下沉，内侧楔骨与中间楔骨关节松动，关节面完整，探查第2、3跖跗关节背侧关节囊撕裂，向跖侧下沉，复位第1跖楔关节第1跖骨基底部背侧以1枚空心螺钉(4.0mmx34mm，厦门大博)与内侧楔骨固定，内侧楔骨于第2跖骨基底部间斜形固定1枚Lisfranc螺钉，内侧楔骨与中间楔骨以1枚空心钉固定。活动跖趾关节关节骨折端稳定，C臂机透视骨折位置满意，稀释碘伏冲洗切口，逐层缝合至皮肤，无菌纱布包扎，松开止血带。

3 术后处理：观察组予以石膏托固定2周，皮肤伤口愈合拆线后再固定2周，支具保护下部分负重4周后可完全负重行走，术后6周取出外侧柱克氏针，6个月后拍摄X线片取出内固定。对照组给予石膏托固定6周，支具保护下部分负重4周后可完全负重行走。

4 评价指标：(1)术后3、6、12月随访时采用美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)中足评分标准[5]进行功能评估:满分100分，其中疼痛值占40分，功能值占45分，力线值占15分。90-100分为优，75-89分为良，50-74分为一般，<50分评为差。(2)末次随访时观察2组并发症发生情况。

6 结果

6.1 2组患者一般情况对比：46例患者均获得完整随访，术后随访时间 13-29个月，平均15. 5个月。对照组26例患者，男性17例，女性9例，平均年龄(46.80±15.636)岁，低处坠落伤7例，运动损伤10例，重物砸伤9例，Ⅰ期损伤14，Ⅱ 期损伤12例；观察组20例患者，男性15例，女性5例，平均年龄(43.65±14.105)岁，低处坠落伤6例，运动损伤9例，重物砸伤5例，Ⅰ期损伤13例，Ⅱ 期损伤7例。2组患者性别、年龄、BMI、致伤原因和损伤程度之间差异无统计学意义(P>0. 05)。见表1。

表1 2组患者一般情况对比

6.2 2组患者不同时期AOFAS中足评分对比：观察组术后3、6、12 个月AOFAS中足评分分别为(77.95±11.241)分、(80.55±10.144)分和(83.60±13.260)分，对照组分别为(61.31±12.214)分、(63.15±12.673)分和(64.15±10.806)分，每个随访时间点2组之间有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时期AOFAS中足评分对比

6.3 2组患者并发症发生情况对比：观察组患者术后1例出现切口感染，1例出现继发性移位；对照组患者处理后8例出现继发性移位，3例出现足弓丢失，5例出现关节炎。见表3。

表3 2组患者并发症发生情况对比(n，%)

讨 论

Lisfranc关节从解剖上可分为3柱[6]：内侧柱为内侧楔骨和第1跖骨，中柱为第2、3楔骨和第2、3跖骨，外侧柱为骰骨和第4、5跖骨。Lisfranc韧带较强，位于第2跖骨基底和内侧楔骨之间，增强第2跖骨基底位于3个楔骨所形成的凹槽中的稳定性，在止点处可以发生撕脱骨折。第1、2跖骨基底间无韧带，形成薄弱部位。足底侧韧带远较足背侧韧带牢固，所以跖跗关节脱位都从背侧脱出。Lisfranc复合体包括所有跖跗关节骨性结构、关节囊及韧带结构，除第 4、5 跖跗关节活动度较大外，其余关节相对固定，得以维持足弓形态，保证血管、神经和肌腱正常通道，在足弓的组成、足的负重和行走中起十分重要的作用。

与高能量损伤所致的显著Lisfranc骨折-脱位相比，无移位的隐匿性Lisfranc损伤通常由低能量力引起，详细了解患者的损伤机制有助于诊断。典型的间接损伤机制与施加在前脚上的纵向力有关，然后内旋或旋后，导致Lisfranc韧带断裂[7]，如运动时的扭伤或在步行时不慎将脚伸入洞中。直接损伤机制通常由重物造成的，在中足从背侧向跖侧足底施加压力，如重物砸中。足背肿胀、足底瘀斑、足部被动活动受限、跖跗关节异常活动是Lisfranc损伤患者的常见体征。隐匿性Lisfranc损伤采用常规 X 线平片检查时容易产生漏诊，发生率在20%-30%[8]，应行CT检查、MRI检查或者在病人症状减轻后拍摄应力位和负重位X线，B超也可以作为一种检查手段[9]，应力位 X 线片被认为是判断稳定性的金标准[10]。如果在负重位足正位上发现第1、2跖骨基底的分离，可认为具有一定意义。侧位上，内侧楔骨应该在第5跖骨背侧，如果相反，表明足纵弓塌陷、扁平，可能有Lisfranc损伤。对于严重Lisfranc损伤，目前大多数学者均支持必须通过手术解剖复位、重建关节的弓状结构以保证足部的正常生理活动。但对于隐匿Lisfranc损伤的治疗尚未达成一致意见，部分学者认为可以采用保守治疗[11]，因为移位轻微；另一部分学者则认为所有的跖跗关节不稳定的 Lisfranc损伤均应行手术治疗，以确保复位的精确度和关节的稳定性，从而获得满意的治疗结果[12]。Nunley和Vertullo[5]将低能量的Lisfranc损伤进行分期，在负重正位X线上第 1、2 跖骨基底部的距离<2 mm表示背侧关节囊有撕裂和扭伤但是没有Lisfranc韧带的拉伸，并认为这类患者不需要手术治疗，只有在Lisfranc韧带拉伸和/或撕裂时才需要手术干预。 然而，Lisfranc韧带的撕裂、扭伤和伸长有时很难相互区分。Lien等[13]也对Lisfranc损伤进行分期，对不稳定类型的Lisfranc损伤推荐手术治疗，恢复Lisfranc关节的解剖结构。但是，如何完全区分稳定和不稳定的损伤临床上仍有一定的困难。隐匿性Lisfranc损伤的保守治疗主要依靠石膏固定，Lisfranc关节仍然存在一定的活动度，而韧带的修复需要一个稳定的环境，并且其本身愈合时间就较长。如果韧带得不到有效修复，关节的稳定性难以维持，则会继发一系列的相关并发症。在我们的研究中，我们观察到对照组存在继发性移位、足弓丢失和创伤后关节炎等并发症，而在采取手术治疗的患者中则未出现。Ren等[14]保守治疗41例隐匿性Lisfranc损伤患者，随访发现14例(34.1%)患者出现继发性移位，3例(7.3%)患者出现足弓丢失，2例(4.9%)患者出现关节炎，而手术组仅出现1例继发性移位。在我们的研究中，我们还观察到对照组在各个随访时间点AOFAS中足评分均低于观察组，表明中足功能恢复较差。因此，即使是没有移位、仅有单纯韧带损伤的隐匿性Lisfranc损伤也应该引起我们的重视，条件允许时最好进行手术治疗。目前隐匿性Lisfranc损伤的手术方式主要包括闭合/切开复位内固定术和关节融合术，螺钉固定仍然是最广泛使用的内固定物。虽然有证据表明1期关节融合可能有更好的结果[15]，但是，即使是足内侧柱相对僵硬，Lisfranc关节也存在生物力学细微运动[16-17]。它在跑步或跳跃时提供内侧足弓的弹性。如果Lisfranc关节刚性固定或融合，则会导致内侧足弓弹性丧失，从而导致由于超负荷导致第一跖骨远端疼痛。闭合复位经皮植入螺钉手术是一种微创方法，具有较少的软组织剥离，手术持续时间短和感染率较低。Vosbikian等[18]报道38例通过MRI证实的Lisfranc韧带断裂的患者，采用经皮植入螺钉治疗并且具有良好的结果。但是闭合复位在术中需反复透视、穿刺、置钉位置可能不良等缺点，增加了患者和医护人员的辐射，同时反复穿刺会造成关节面破坏，增加了创伤性关节炎的风险，也容易损伤重要的血管神经，不利于术后康复[15]。此外，由于中足解剖结构的复杂性，有时闭合复位往往效果不理想，不得不采取切开复位，可以能够最大程度地解剖复位并进行坚强内固定，但是存在创伤大、术后感染可能性高等不足。本研究中研究组1名患者出现术后切口感染，予以清创、引流联合使用抗生素后愈合良好。随着科技的不断发展，手术技术也不断推陈出新，Lien等人[13]通过内窥镜探查、处理撕裂的韧带和插入韧带，并植入松质骨螺钉。李来峰等人[19]在骨科手术机器人辅助下经皮空心螺钉内固定治疗隐匿性 Lisfranc损伤，具有置钉精确度高、手术时间短、透视次数少、创伤小、并发症少等优点，临床效果满意。

综上所述，隐匿型Lisfranc损伤发病率低、局部解剖结构复杂、伤情较为隐匿、漏诊率高，临床医师必须提高对该类损伤的认识，掌握其临床特点及治疗原则，通过早期诊断、解剖复位、可靠内固定，可取得较好的临床效果，在无明显手术禁忌证的前提下可建议患者积极采取手术治疗。

典型病例

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