计划-实施-确认-处置程序在膝关节置换术后患者中的应用

王秀霞

(郑州大学第一附属医院 骨科一病区，河南 郑州 450000)

膝关节由于解剖特殊性，承重力大，超负荷工作，导致膝关节变形、退变等问题频发，如膝骨关节炎、膝关节退行性病变等，严重影响患者生活质量[1]。膝关节置换术可从根本解决患者膝关节疼痛问题，但术后恢复程度依赖于功能锻炼执行情况等，提高患者依从性对术后恢复有重要意义[2]。计划-实施-确认-处置(Plan-Do-Check-Action，PDCA)程序是美国管理学家戴明提出的提升管理质量的方法，由计划、实施、确认、处置四部分组成，在临床护理中显示出肯定效果[3]。本研究选取2019年1月至2020年1月郑州大学第一附属医院收治的145例膝关节置换术后患者作为研究对象，将PDCA程序应用于膝关节置换术后患者，探讨其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年1月郑州大学第一附属医院收治的145例膝关节置换术后患者作为研究对象，按随机数表法分为对照组(72例)与研究组(73例)。研究组女56例，男17例；年龄50～78岁，平均(63.72±6.48)岁；疾病类型：膝骨关节炎53例，膝关节无菌性坏死13例，其他7例。对照组女54例，男18例；年龄51～78岁，平均(64.23±6.53)岁；疾病类型：膝骨关节炎51例，膝关节无菌性坏死14例，其他7例。两组性别、年龄、疾病类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合郑州大学第一附属医院医学伦理与学术委员会要求并获得批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经X线等影像学与实验室检查确诊；②患者无凝血功能障碍，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，下肢彩超检查显示无血栓或血运障碍，有手术治疗指征，行单侧膝关节置换术治疗；③患者神志清楚，可正常交流沟通；④临床资料完整；⑤签署知情同意书。(2)排除标准：①合并严重皮肤病者；②伴有痴呆、认知功能异常或神经系统疾病者；③合并脑梗死或脑出血等脑血管病史者；④既往有血栓史或入院时已存在下肢静脉血栓者；⑤近3个月受到严重创伤或下肢手术者；⑥心肾等功能不全者。

1.3 护理方法

1.3.1对照组 接受常规护理干预，如围手术期基础护理操作、遵医嘱用药护理、术后锻炼指导、饮食与生活方式指导、健康宣教与出院指导，每月电话随访1次。

1.3.2研究组 在对照组基础上接受PDCA程序干预。(1)成立PDCA小组。护士长负责整个干预计划的质检与管理工作，选择本科室工作经验≥3 a的护理人员5名，进行为期1个月(分4次，每次40～60 min)的培训，内容以PDCA程序理念与方法、膝关节置换术围手术期护理、心理与沟通技巧等，并由骨科医生负责专业指导，共同完成本干预任务。(2)计划。①评估与分析。收集患者基本资料，由护理人员客观评估患者性格特点、生活习惯、术后配合程度等，落实准备工作；由组内成员根据收集的患者实际情况与PDCA程序制定出干预计划。②计划情况。第1个阶段：术后住院期间；第2个阶段：术后出院1个月内；第3个阶段：术后出院第2个月内，院外由家庭访视与微信群干预共同完成。(3)实施。①第1个阶段。a.加强术后常规干预。建立观察表，根据患者术后病情每2 h或1 h进行1次巡视，记录肢体周径、皮肤颜色、疼痛程度、出血情况等，给予对应干预。b.提高认知。术后病情稳定后采取反馈式健康宣教，借助图片、视频、手册等形式进行，每次结束时使用问答形式加深认知教育，共进行2次。c.心理干预。对于过度忧虑者，在日常护理中使用正能量语言激励患者，列举膝关节置换术后恢复良好案例激励患者配合临床救护；对于焦虑型患者，主要加强健康教育，指导术后恢复技能，说明坚持健康锻炼的重要性，使用音乐疗法、呼吸冥想法等转移注意力。d.锻炼计划。开始时间：术后麻醉清醒后即可开始进行床上锻炼；运动顺序：根据患者的活动状况，按照踝泵运动、股四头肌等长收缩、直腿抬高、膝关节屈曲、伸直练习的顺序指导患者进行练习；运动强度：从术后第1天开始，每次每一项锻炼做10组，每天2～3次，每次总锻炼时间约20 min，根据患者的身体情况和锻炼效果调整练习的强度；监督指导：术后开始练习时，在患者身边指导患者，直至患者能够正确地执行每一项锻炼，同时护士需要每天知晓患者的练习情况和练习效果；术后康复锻炼：以患者主动锻炼为主，他人可给予适当辅助[4]。②第2个阶段。院外期间以微信群进行日常问题解决，患者可在微信群文件中找到健康行为、饮食运动指导文件，进行学习；主要进行简单步态练习、非负重行走练习及上楼梯练习等，根据患者实际情况设置频次，一般为每次2～3遍，每日3次，并进行日常起居训练、生活指导等；家庭访视时进行锻炼修正指导与心理健康干预。③第3个阶段。微信干预同第2个阶段；康复锻炼以部分负重练习、负重练习、生活起居训练为主；家庭访视进行计划总结与相关指导。(4)确认。由护士长不定期进行质量检查，对计划完成情况与实施效果进行记录并进行考核，以提高护理质量，反馈完每个阶段后安排下一步工作计划。(5)处置。分析3个阶段实施情况，总结经验，分析不足之处，促进下一阶段完善，将切实可行的计划纳入护理标准中，实现有效转化。

1.4 观察指标(1)康复锻炼依从性。设计康复锻炼计划量表，共25条，100分。完全依从：患者能主动且保质保量完成，评分>90分；部分依从：需在护理人员或家属监督下进行锻炼，评分65～90分；不依从：抗拒锻炼，评分<65分。将部分依从、完全依从计为总依从。(2)自我效能感。使用简化中文版骨科自我效能感量表(Osteoporosis Self Efficacy Scale，OSES)进行评估，该量表包括10条，每条以Likert 4级评分法(1～4分)计分，分值10～40分，分值越高表明自我效能感越高。(3)心理状态。由中文简版抑郁-焦虑-压力量表(Chinese Versions of DASS-21，DASS-21)评估，本量表共21条，包括焦虑、压力等，以里克特氏4点评分法计分，共0～63分，分值越高表示心理状态越差。(4)膝功能恢复。由美国膝关节协会评分(Knee society score，KSS)评估，KSS是由美国膝关节协会提出的评估膝关节整体功能、形态的量表，包括稳定性、疼痛、活动范围、行走情况、功能缺陷等，得分越高表示膝功能恢复越好。

2 结果

2.1 康复锻炼依从性研究组康复锻炼总依从率为93.15%，高于对照组的76.39%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者康复锻炼依从性比较[n(%)]

2.2 自我效能感和心理状态干预前，两组OSES评分及DASS-21评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组OSES评分升高，DASS-21评分降低，且研究组OSES评分高于对照组，DASS-21评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后自我效能感、心理状态比较分)

2.3 膝功能恢复干预前，研究组KSS评分为(56.39±7.11)分，对照组为(57.42±6.08)分，两组KSS评分比较，差异无统计学意义(t=0.937，P=0.350)；干预后，研究组KSS评分为(82.01±6.14)分，对照组为(76.22±5.97)分，两组KSS评分升高(t=23.301、18.851，P<0.05)，研究组KSS评分高于对照组，差异有统计学意义(t=5.756，P<0.001)。

3 讨论

随着医疗与经济水平提高，我国人均寿命逐渐上升，人口老龄化问题加剧，膝关节变形或退行性疾病发生率也随之提高。膝关节置换术虽可改善患者病理状态，但提高术后早期恢复情况同样十分重要，研究显示合理有效的护理干预可促进患者膝关节功能恢复[5-6]。

常规护理干预形式单一，多是住院期间依据护理人员经验进行施护，整体质量有提高空间。基于PDCA的护理干预强调持续的质量管理，注重过程与环节控制，可保证各项护理工作顺利进行，更具有运行规律与科学有效性[7]。有研究显示，健康教育联合PDCA循环可预防髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成[8]。本研究将PDCA程序应用于膝关节置换术后患者，结果显示，研究组康复锻炼总依从率高于对照组，且干预后研究组KSS评分高于对照组。这表明PDCA程序在质量管理理论指导下可科学合理地安排工作，保证护理干预过程与终末质量，从而利于护理开展与护理人员素质提高；通过反馈式健康宣教可提高患者认知，重视康复锻炼，并能得到科学的术后各阶段康复计划，从而提高患者依从性，在3个阶段不断指导与指正过程中，患者科学进行锻炼，从而促进患者膝关节功能恢复。患者心理状态与自我效能也可影响患者康复计划的进行，反映患者追求健康的信念。本研究将PDCA程序应用于膝关节置换术后患者后发现，干预后研究组OSES评分高于对照组，DASS-21评分低于对照组，提示本干预模式还可减轻患者不良心理状态，提高自我效能感，本研究在实施PDCA程序干预过程中，还注重改善患者心理健康，规范患者行为，充分调动患者自我潜能，激发患者主动参与到术后康复锻炼中，提高积极性，树立恢复信心，且在3个阶段循环修正、指导下，从根本逐步改善患者心理状态与自我效能感，促进患者维持健康行为。

综上，对膝关节置换术后患者实施PDCA程序干预，可缓解患者不良心理状态，提高患者康复锻炼依从性及自我效能感，改善患者膝功能，在实际应用中应注意小组成员相互配合，提高护理人员分析及解决临床问题的能力，以提高护理效果。