超声造影联合BI-RADS分类在乳腺肿块良恶性鉴别诊断中的应用

辛晓芬，谢传文

(范县人民医院 超声医学科，河南 濮阳 457500)

乳腺癌在中国女性恶性肿瘤的发病中居首位，严重威胁患者的身心健康，因此，其早期诊治尤为重要[1]。常规超声是诊断乳腺肿块最常用的影像学检查手段，在乳腺癌的防治中发挥着重要的作用。目前多采用美国放射学会(American College of Radiology，ACR)2013年发布的第5版乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)对乳腺肿块进行风险评估，该系统的应用使乳腺疾病的超声诊断更为规范和客观。但是，乳腺良性肿块和早期的乳腺癌在形态学特征上存在着一定程度的重叠，因此，如何更加精准地预测乳腺肿块的良恶性，降低乳腺良性肿块的穿刺率以及乳腺癌的漏诊率，仍是临床研究的热点和难点。超声造影可以实时评估病灶的血流灌注和微血管结构，是一种新兴的超声检查手段[2]。本研究对76例乳腺肿块患者行常规超声及超声造影检查，分析二者联合诊断的效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年2—12月范县人民医院收治的76例乳腺肿块患者，患者均为女性，年龄23～71岁，平均(45.47±11.90)岁。入组标准：(1)超声及超声造影检查前未进行穿刺、放化疗或内分泌治疗；(2)超声BI-RADS分类为3～5类病变；(3)接受穿刺活检或手术治疗，具有病理学结果。排除标准：(1)妊娠或哺乳期女性；(2)乳腺多灶肿块患者；(3)对对比剂过敏者。患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 仪器与方法采用Philips iU-22超声诊断仪，L12-5及L9-3线阵探头。首先使用L12-5线阵探头行常规超声检查，患者仰卧位，抬高手臂，充分暴露乳房及腋窝，观察并记录病灶的基本特征如大小、形态、边界、内部回声及血流等，同时观察腋窝淋巴结情况。选取病灶最大或者血流最丰富的切面进行超声造影检查，切换L9-3线阵探头，调整造影参数，将机械指数设定为0.06，选用并配置由意大利Bracco公司生产的超声对比剂声诺维(SonoVue，国药准字J20180005)，让患者保持平静呼吸，经肘静脉迅速推注配备好的对比剂4.8 mL，然后注射5 mL生理盐水，实时观察病灶的灌注过程，并进行图像存储以进一步分析。若第一次造影结果不满意，可进行重复注射。

1.3 判定标准

1.3.1常规超声 常规超声采用ACR BI-RADS分类标准对乳腺肿块进行风险评估，由于BI-RADS 2类病变恶性可能性基本为零，因此，本研究仅纳入BI-RADS 3～5类病变。其中，BI-RADS 3类为可能良性，恶性概率≤2%，BI-RADS 4类恶性概率为3%～94%(4a类为3%～10%，4b类为11%～50%，4c类为51%～94%)，BI-RADS 5类恶性概率≥95%。本研究将BI-RADS 3类、4a类归为良性，将BI-RADS 4b类、4c类及5类归为恶性。

1.3.2超声造影 超声造影通过对肿块的增强水平(无、低、等和高增强)、对比剂分布特征(均匀性增强和不均匀性增强)、增强后病灶边界(清晰和不清晰)、增强前后肿块范围变化(纵径或横径增大>3 mm为增强后范围增大)、增强后肿块周边血管穿入支情况(有穿入支和无穿入支)等特征进行分析，综合评估乳腺肿块良恶性。诊断结果由2名高年资超声诊断医生先独立诊断，结论不一致时，经讨论后得到一致的结论。

1.4 统计学处理采用SPSS 21.0统计软件进行分析。分类资料采用χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学结果本研究76例乳腺肿块患者中经穿刺活检或术后病理结果诊断为良性者51例，其中纤维腺瘤34例，导管内乳头状瘤10例，腺病4例，叶状肿瘤2例，炎性病变1例；恶性者25例，其中浸润性导管癌21例，浸润性小叶癌2例，浸润性导管癌伴小叶癌1例，髓样癌1例。

2.2 常规超声及超声造影诊断结果以病理学诊断结果为金标准，76例患者常规超声检查结果与病理学结果对照，诊断乳腺恶性肿块的敏感性为64.0%，特异性为92.2%，阳性预测值为80.0%，阴性预测值为83.9%，准确率为82.9%。超声造影检查诊断乳腺恶性肿块的敏感度为72.0%，特异度为86.3%，阳性预测值为72.0%，阴性预测值为86.3%，准确率为81.6%；常规超声与超声造影二者联合诊断乳腺恶性肿块的敏感度为84.0%，特异度为84.3%，阳性预测值为72.4%，阴性预测值为91.5%，准确率为84.2%。常规超声联合超声造影诊断乳腺恶性肿块的敏感性与准确率均高于常规超声检查，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 常规超声及超声造影检查与病理学结果对照(n)

3 讨论

超声检查是诊断乳腺肿块良恶性的传统影像学方法，因其操作方便、无辐射等特点广泛应用于临床，ACR BI-RADS分类在超声评估乳腺病变方面有良好的应用价值，但是BI-RADS分类区间跨度较大，尤其BI-RADS 4类肿块的恶性概率为2%～95%[3-4]，对于恶性肿瘤的筛查存在一定的局限性，因此，需要新的检查技术辅助诊断病变的性质。超声造影检查通过静脉注射微泡对比剂，可以实时动态观察病变内的微血管结构。由于肿瘤微血管结构的改变要早于形态学的改变，超声造影检查可以在病变发展的早期帮助鉴别病变性质，从而弥补常规超声检查的不足，在临床上已广泛应用于肝、肾等腹腔器官病变的诊断[5]。但是，超声造影在乳腺肿块良恶性鉴别诊断方面的应用仍是一个有待研究的课题。

本研究通过对76例乳腺肿块患者行常规超声及超声造影检查后发现，常规超声BI-RADS分类联合超声造影诊断乳腺肿块的敏感性和准确率均高于单独常规超声检查。超声造影模式下乳腺恶性肿块常表现为高增强、对比剂分布不均匀、增强后病灶边界不清、范围变大、有穿支血管等特点，可能是由于肿瘤血管生成因子的产生，以及恶性肿瘤生长较快而导致营养供应不足，内部低氧坏死造成；良性病灶由于生长缓慢、血液灌注少，常表现为对比剂分布均匀的等增强、病灶增强后边界清晰等特点[6]。国内一项研究认为，超声造影定量分析技术对诊断乳腺肿块性质有一定的意义，对乳腺肿块超声造影的时间-强度曲线分析发现，恶性肿块具有比良性肿块更早的达峰时间和更明显的增强强度[7]。Tang等[8]通过多中心研究发现，超声造影诊断乳腺肿块的敏感性、特异性和准确率分别为89.4%、65.3%和75.8%，对乳腺癌的诊断具有较高的敏感性。最近的一项研究发现，超声造影在不同分子分型的乳腺癌中的造影增强模式和灌注参数存在着差异，在其鉴别诊断中具有重要作用，可为临床的个体化诊疗方案的实施提供影像学依据[9]。因此，超声造影联合常规超声可提高乳腺恶性肿块的诊断效率，有助于预测潜在的乳腺恶性病变。当然，超声造影检查也有其局限性，首先，乳腺炎性病变在超声造影上会表现出过度增强和增强范围的增大，这些征象与恶性肿瘤相似，从而导致误诊的可能[3]。其次，超声造影诊断乳腺肿块假阴性可能受年龄、基础代谢率、肿块最大径、肿块边缘到乳头及皮肤的距离等因素的影响[7]。另一方面，在乳腺肿块的诊断中，超声造影检查的诊断指标较为简单且尚未统一，仍需更合理的良恶性分类指标。同时，超声诊断医生的经验和主观性也影响着造影检查的准确性。

超声造影是常规超声检查的有效补充手段，相较于常规超声，超声造影联合BI-RADS分类可提高乳腺肿块诊断的敏感度和准确率，对乳腺肿块的良恶性鉴别诊断具有重要的临床意义。