去氧孕烯炔雌醇联合宫腔镜瘢痕憩室修正术治疗剖宫产瘢痕憩室所致异常子宫出血的效果

练健梅，张玄博

(1.太康县人民医院 妇产科，河南 周口 461400；2.河南科技大学，河南 洛阳 471000)

剖宫产瘢痕憩室(cesarean section diverticulum，CSD)为剖宫产远期并发症，其所引起的异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)为常见临床症状。对于CSD所致AUB，临床目前尚未明确其病因，主要通过手术等方法治疗。宫腔镜瘢痕憩室修正术为常用治疗手段，效果确切，但其未能彻底切除病灶，憩室仍会出现再生血管、息肉，导致经血不畅。近年研究指出，药物联合宫腔镜手术治疗CSD所致AUB，可提高治疗效果，具有临床推广应用价值[1]。本研究选取88例CSD所致AUB患者作为研究对象，探讨去氧孕烯炔雌醇联合宫腔镜瘢痕憩室修正术治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年5月至2020年6月太康县人民医院收治的88例CSD所致AUB患者作为研究对象，按随机数表法分为对照组与观察组，各44例。对照组年龄23～37岁，平均(30.12±3.06)岁；剖宫产次数1～3次，平均(2.31±0.24)次；子宫下段切口处肌层厚度3～7 cm，平均(5.16±0.82)cm；体质量指数19.7～26.5 kg·m-2，平均(22.79±1.38)kg·m-2。观察组年龄22～37岁，平均(29.35±3.41)岁；剖宫产次数1～3次，平均(2.38±0.29)次；子宫下段切口处肌层厚度3～7 cm，平均(5.32±0.74)cm；体质量指数19.7～26.5 kg·m-2，平均(23.05±1.42)kg·m-2。两组年龄、剖宫产次数、子宫下段切口处肌层厚度、体质量指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经太康县人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合CSD诊断标准[2]，经临床宫腔镜检查确诊为AUB；②就诊时伴有月经量异常、月经期、切口处出现液性暗区等情况；③内分泌激素指标水平正常；④签署知情同意书；⑤精神正常可沟通；⑥无妇科肿瘤；⑦肝肾功能正常。(2)排除标准：①生殖器官病变等其他因素导致异常子宫出血；②失调性子宫出血；③宫腔镜手术禁忌证；④宫颈、子宫内膜病变；⑤子宫内膜息肉；⑥近1个月内避孕药使用史；⑦研究用药禁忌证；⑧凝血功能障碍；⑨免疫功能障碍；⑩不能配合研究或中途退出、失访。

1.3 方法

1.3.1对照组 接受宫腔镜瘢痕憩室修正术治疗。术前给予常规检查，于患者月经结束3～7 d进行手术治疗，若患者月经淋漓不净，则于相对较少时进行手术。静吸复合麻醉，消毒阴道、宫颈，置入宫腔镜，探查子宫切口情况，测量瘢痕至宫颈外口距离，确认瘢痕局部是否存在穹窿状缺损形成、血管增生、陈旧血残留等情况，确认切口憩室位置、大小；使用电切镜切除切口下缘活瓣状组织环、平整憩室下缘，以便于经血外流，使用滚球电极电凝破坏增生血管、憩室内膜，止血，行内膜诊刮术，术后给予抗生素预防感染。术后随访6个月。

1.3.2观察组 在对照组基础上联合去氧孕烯炔雌醇(N.V.Organon，注册证号H20171176，规格：每片含去氧孕烯0.15 mg和炔雌醇20 μg)治疗。术后5 d口服去氧孕烯炔雌醇，每次1片，每日1次，连续服用21 d后停药7 d，第8天开始下一治疗周期，连续治疗6个月。

1.4 观察指标(1)治疗总有效率。疗效评估标准：①治愈，即月经量恢复正常，月经期缩短至≤7 d；②好转，即月经量较治疗前减少，经期有明显缩短，但>7 d；③无效，即月经量、月经周期无明显改变[3]。将治愈、好转计为总有效。(2)治疗前后憩室腔大小、月经量、月经周期、月经时长。(3)并发症发生率。

2 结果

2.1 治疗效果观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较[n(%)]

2.2 憩室腔大小、月经量、月经周期、月经时长治疗后，两组憩室腔大小、月经量、月经周期、月经时长均得到改善，且观察组憩室腔小于对照组，月经量少于对照组，月经时长短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组月经周期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组憩室腔大小、月经量、月经周期、月经时长比较

2.3 并发症治疗期间，观察组未出现并发症，对照组仅出现2例阴道出血感染，并发症发生率为4.55%(2/44)。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P=0.494)。

3 讨论

目前，临床对于CSD所致AUB的发病机制尚未明确，主要有以下几种学说：(1)CSD血供不足，CSD所在部位子宫内膜对卵巢周期分泌激素反应欠佳，导致子宫内膜脱落不同步；(2)CSD周围瘢痕形成活瓣，底部子宫肌层菲薄，再加上瘢痕组织收缩能力弱，导致出血集聚于憩室，最终引起异常子宫出血；(3)CSD出现子宫内膜增生、子宫内膜炎、息肉等引起异常出血。AUB作为CSD典型临床症状，主要表现为剖宫产术后月经周期正常但周期延长、性交后阴道流血、点滴淋漓不尽阴道流血等，可显著降低患者生活质量[4]。宫腔镜手术为临床主要治疗手段之一，应用广泛，通过电切环平整切口下缘，能有效去除憩室活瓣死腔多余组织，通过重建治疗能显著减少经血滞留引起的经期延长，改善患者子宫环境[5]，但术中未能彻底切除，憩室仍会出现再生血管、息肉，导致经血不畅，最终造成其在改善经期延长方面效果欠佳。

有研究指出，对宫腔镜瘢痕憩室修正术治疗CSD所致AUB患者使用去氧孕烯炔雌醇片或屈螺酮炔雌醇片，可有效减少月经量，恢复正常月经周期，效果显著[6]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率较对照组高，且治疗后，观察组憩室腔较对照组小，月经量较对照组少，月经时长较对照组短，提示去氧孕烯炔雌醇联合宫腔镜瘢痕憩室修正术治疗CSD所致AUB效果显著，能缩小憩室腔，有效恢复患者月经量、月经时长。去氧孕烯炔雌醇所含的雌孕激素能刺激内腔憩室，使内膜腺体萎缩，抑制其剥落出血，促进创伤后修复，可在减少月经量的同时降低子宫内膜炎症反应的发生风险；去氧孕烯炔雌醇还能改变患者体内激素水平，抑制排卵，从而改善子宫内膜性状，这对改善患者憩室凹陷、局部子宫内膜发育不同步所致的部分内膜脱落出血具有积极作用，从而可减少月经量，促进经期时长恢复[7-8]。另外，本研究中两组并发症发生率比较，差异无统计学意义，表明去氧孕烯炔雌醇联合宫腔镜瘢痕憩室修正术治疗CSD所致AUB的效果具有安全性。

综上，去氧孕烯炔雌醇联合宫腔镜瘢痕憩室修正术治疗CSD所致AUB效果显著，能缩小憩室腔，有效恢复患者月经量、月经时长，且安全性高。