腹腔镜全子宫切除术与腹腔镜辅助阴式全子宫切除术的临床应用效果比较

梁桂梅

(临颍县妇幼保健院 妇产科，河南 漯河 462600)

子宫切除为临床应用较为广泛的术式，多用于子宫肿瘤，可根据病灶情况决定切除范围[1]。传统开腹手术临床治疗效果确切，但创伤较大，术后恢复慢，同时腹腔镜手术随微创技术进展逐渐得到临床、患者的认可。但无论采取何种术式，子宫切除后均可对盆底整体结构造成破坏，影响盆底功能[2]。如何减轻手术创伤、降低对盆底功能的损伤是研究重点。腹腔镜辅助阴式全子宫切除(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)术可利用阴道进行操作，对提高手术安全性有积极作用，但其对盆腔功能的影响，仍需进一步数据支持。本研究选取2014年10月至2019年10月临颍县妇幼保健院收治的102例拟行子宫切除患者作为研究对象，比较分析腹腔镜全子宫切除(laparoscopic total hysterectomy，LTH)术、LAVH术对盆底功能、炎症因子等的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2014年10月至2019年10月临颍县妇幼保健院收治的102例拟行子宫切除患者作为研究对象，依照随机数表法分为A、B组，各51例。A组年龄41～58岁，平均(49.63±3.87)岁，疾病类型：28例子宫肌瘤、11例宫颈上皮内瘤变、12例子宫腺肌病，合并月经紊乱23例，已婚27例、未婚24例，腹部手术史11例，体质量指数20.2～26.1 kg·m-2，平均(23.24±1.27)kg·m-2；B组年龄41～58岁，平均(50.13±3.58)岁，疾病类型：25例子宫肌瘤、17例宫颈上皮内瘤变、9例子宫腺肌病，合并月经紊乱22例，已婚29例、未婚22例，腹部手术史10例，体质量指数19.7～26.8 kg·m-2，平均(23.42±1.33)kg·m-2。两组年龄、疾病类型、婚姻情况、腹部手术史、体质量指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经临颍县妇幼保健院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①为子宫良性病变，需行子宫切除；②无盆底功能障碍性疾病；③对本研究知情，并签署同意书；④无免疫系统疾病。(2)排除标准：①严重盆腔粘连；②其他肿瘤性疾病；③高血压；④凝血功能异常；⑤合并心力衰竭、心律失常；⑥合并子宫脱垂。

1.3 治疗方法

1.3.1A组 接受LTH术。膀胱截石位，消毒，上举宫器，于脐孔正中处做切口，建立气腹并维持压力，约为13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，使用10 mm trocar穿刺针，穿刺入腹，将腹腔镜置入，探查，于麦氏点置入5 mm trocar，在左下腹反麦氏点置入10 mm trocar、耻骨联合上方偏处置入5 mm trocar；使用Liga Sure，切断两侧子宫圆韧带、双侧输卵管峡部，反折阔韧带前后叶、膀胱腹膜；电凝切断子宫主韧带、动静脉、骶韧带，切除子宫，取出，使用1号线缝合后腹膜。

1.3.2B组 接受LAVH术。膀胱截石位，消毒，常规3点穿刺，电切两侧子宫圆韧带、双侧输卵管峡部，反折膀胱腹膜，之后转阴式操作；使用钳夹固定宫颈，使用稀释后垂体后叶素，借助水压，分离膀胱阴道间隙，环形切开阴道黏膜，分离直肠、膀胱宫颈间隙，使用Liga Sure，切断双侧输卵管峡部，打开后腹膜，电凝离断两侧宫旁组织，取出子宫，若取出不利，可切成块后取出，检查断端是否出血，之后使用1号线缝合阴道残端。

1.4 观察指标(1)围手术期指标。(2)盆底功能，包括压力性尿失禁、阴道顶端脱垂、膀胱或直肠膨出。采用尿失禁问卷表简表测定压力性尿失禁程度[3]，采用定量分期法[4]测定阴道顶端脱垂、膀胱或直肠膨出程度。(3)术前及术后24 h炎症因子水平，包括血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素-2(Interleukin-2，IL-2)、白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)。分别抽取5 mL静脉血，离心处理后使用酶联免疫吸附法检测。(4)并发症。

2 结果

2.1 围手术期指标与A组比较，B组手术时长较长，排气时间、住院时间较短，术中失血量较少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 盆底功能两组压力性尿失禁、阴道顶端脱垂、膀胱或直肠膨出程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组盆底功能比较[n(%)]

2.3 炎症因子水平术前，两组血清CRP、IL-2、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，两组血清CRP、IL-2、IL-6水平均升高，B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组炎症因子水平比较

2.4 并发症B组出现1例阴道残端出血、1例膀胱损伤、1例盆腔感染，并发症发生率为5.88%(3/51)；A组出现3例阴道残端出血、1例膀胱损伤、1例腹壁皮下气肿、2例盆腔感染，并发症发生率为13.73%(7/51)。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.774，P=0.183)。

3 讨论

子宫切除为妇科常见手术，且随着腹腔镜器械不断改进、妇产科医生操作技术水平提升，腹腔镜子宫切除术的术式逐渐丰富，LTH术、LAVH术的应用也越来越广泛。

LTH术属于传统腹腔镜术式，具有可视、易掌控等优势，但其创伤较大，术中失血量较多，易延长患者术后恢复时间；LAVH术不仅具有腹腔镜术的诸多优点，还能降低手术操作难度，但临床对两种术式的治疗效果仍存争议。本研究结果显示，B组手术时长较A组长，排气时间、住院时间较A组短，术中失血量较A组少，而两组并发症发生率比较，差异无统计学意义。这表明，与LTH术比较，LAVH术能减少术中失血量，缩短患者术后肛门排气、住院时间，且安全性相当，但手术时间较长。与LTH术比较，LAVH术具有以下优势：(1)能准确了解患者病情，借助腹腔镜技术对子宫及其附件进行处理，能减少术中出血量；(2)能直视且放大手术视野，精细分离粘连组织，恢复器官正常解剖结构，更好地识别输尿管、更彻底地清除血块等优势；(3)在腹腔镜辅助下对子宫周围韧带等组织进行操作，游离子宫，且在会阴部行操作，更易将子宫向下牵拉，简化手术操作难度[5-6]。本研究还显示，两组压力性尿失禁、阴道顶端脱垂、膀胱或直肠膨出程度比较，差异无统计学意义，提示两种术式均可对盆底功能产生影响。LAVH术集合阴式微创手术及腹腔镜手术的优势，在减轻手术创伤的同时可扩大子宫切除术适应证。

CRP、IL-2、IL-6水平升高可反映机体出现不同程度炎症反应。在手术操作刺激下，细胞会大量分泌肿瘤坏死因子-α，其与受体结合后，可激活NF-кB信号通路，诱导全身炎症反应综合征[7]。本研究结果显示，术后24 h，B组血清CRP、IL-2、IL-6水平均低于A组，提示与LTH术比较，LAVH术炎症反应轻。

综上，与LTH术比较，LAVH术能减少术中失血量，缩短康复进程，且炎症反应轻，对患者盆底功能影响小，但手术时间较长。