持续性血液净化辅助治疗难治性心力衰竭的临床效果

张旭东，艾帅兵

(黄河水利委员会黄河中心医院 重症医学科，河南 郑州 450004)

难治性心力衰竭(refractory heart failure，RHF)属于心脏病最严重的终末期心力衰竭前期，一旦病情持续进展，常规药物多难奏效，预后极差，危及生命健康。临床对于RHF者的治疗尚无有效手段，各种植入型心律转复除颤器、心脏再同步化等治疗处于临床探索阶段，效果有待确定，且患者多数存在利尿剂抵抗(持续泵入或静脉推注160 mg利尿剂后，体内水钠潴留仍未纠正)，明显降低利尿剂作用[1-2]。有研究发现，持续性血液净化可代替肾脏，消除液体潴留，实现容量目标管理[3]。本研究选取54例RHF患者作为研究对象，采用持续性血液净化辅助治疗，分析其对RHF患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年4月至2019年12月黄河水利委员会黄河中心医院收治的54例RHF患者作为研究对象，按照治疗方法分为对照组(26例)与研究组(28例)。对照组接受常规对症治疗，研究组在对照组基础上接受持续性血液净化治疗。研究组男15例，女13例；年龄43～69岁，平均(55.95±6.44)岁；病程2～10 a，平均(5.98±1.96)a；冠心病14例，高血压11例，其他3例。对照组男14例，女12例；年龄44～70岁，平均(56.80±6.31)岁；病程2～11 a，平均(6.17±2.04)a；冠心病13例，高血压10例，其他3例。两组性别、年龄、病程、病因比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经黄河水利委员会黄河中心医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合RHF诊断标准：②有液体潴留、呼吸困难等症状，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤40%，NYHA心功能分级Ⅳ级，伴有一定程度肾功能不全，存在利尿剂抵抗现象，但血压控制稳定，意识清楚；③临床资料完整。(2)排除标准：①合并急慢性全身感染、甲状腺疾病、糖尿病、恶性肿瘤者；②合并活动性出血、凝血功能障碍者；③合并慢阻肺等肺功能不全者；④合并脑血管疾病者。

1.3 方法

1.3.1对照组 接受常规对症治疗，包括积极治疗原发病，给予平喘、扩血管、强心、利尿、改善心肌重塑、吸氧等治疗，如多巴酚丁胺等正性肌力药、硝普钠等血管扩张剂等，入组48 h内持续静脉泵入呋塞米，4～10 mg·h-1，根据患者尿量调整速度，48 h后视患者病情决定是否继续应用，或改为间断静脉推注呋塞米。

1.3.2研究组 在常规对症治疗基础上接受持续性血液净化辅助治疗，入组48 h内给予1次连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗。通过股静脉(或者颈内静脉)建立临时血管通路，在费森尤斯4008B血液透析机(德国)中设置连续性静脉-静脉血液滤过透析(CVVHDF)模式，配套膜型号F7HPS，膜面积1.6 m2，低分子肝素抗凝(剂量以患者凝血情况而定)，透析液为2 L·h-1，置换液流量2.5 L·h-1，血流量160～180 mL·min-1。患者所用透析液配方、置换液相同，基础配方：2 000 mL 9 g·L-1NaCl注射液、500 mL注射用水、10 mL 500 g·L-1葡萄糖注射液、125 mL 50 g·L-1NaHCO3注射液、24 mL 100 g·L-1葡萄糖酸钙注射液、1.2 mL 250 g·L-1MgSO4注射液、8 mL 100 g·L-1KCl注射液(离子浓度K+为4 mmol·L-1，Ca2+为2.16 mmol·L-1，Na+为145 mmol·L-1，Mg2+为0.96 mmol·L-1，Cl-为115 mmol·L-1，HCO3-为28.3 mmol·L-1，葡萄糖浓度为10.6 mmol·L-1)，并根据患者血糖、血气指标、电解质指标适当调整，此期间每隔2 h复查上述指标，依据复查结果调整，每次治疗时间为8 h，规定脱水量2 000～3 000 mL(可根据患者呼吸频率、水钠潴留等调整脱水量)，48 h后依据患者病情决定是否继续行CVVHDF治疗(一般连续治疗3～10 d)，在持续性血液净化治疗同时配合对照组常规对症治疗。

1.4 观察指标(1)肾功能。抽取空腹静脉血，采取酶偶联速率法检测血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)，采取肌氨酸氧化酶法检测血肌酐(serum creatinine，Scr)。(2)心功能。采用心脏超声检查LVEF及左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)。(3)血浆B型利钠肽(barin natriuretic peptide，BNP)。抽取清晨空腹静脉血，常规抗凝处理，离心，取血浆，使用全自动化学发光免疫分析仪测定血浆BNP。(4)炎症因子。以酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)，使用免疫比浊法测定血清超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)。(5)并发症发生情况。统计两组呼吸衰竭、心源性休克、肺部感染发生率。

2 结果

2.1 肾功能治疗前，两组Scr、血清BUN水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组Scr、血清BUN水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后Scr、血清BUN水平比较

2.2 心功能及血浆BNP治疗前，两组LVEF、LVESD、血浆BNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组LVEF、LVESD、血浆BNP水平均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后LVEF、LVESD、血浆BNP水平比较

2.3 炎症因子治疗前，两组血清TNF-α、IL-6与hs-CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组血清TNF-α、IL-6与hs-CRP水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比较

2.4 并发症发生情况研究组发生心源性休克1例，肺部感染1例；对照组发生呼吸衰竭2例，心源性休克2例，肺部感染4例。研究组并发症发生率[7.14%(2/28)]低于对照组[30.77%(8/26)]，差异有统计学意义(χ2=4.987，P=0.026)。

3 讨论

一般心脏疾病发展至RHF阶段，容量管理成为其核心目标，患者此阶段多出现容量超负荷或水钠潴留等现象，给患者心、肾等器官功能带来严重负性影响[4]。对于RHF患者，常规强心、利尿等药物多难奏效，血液净化在理论上可有效清除机体水钠潴留，是指南推荐疗法，但推荐类别不高，需进一步研究以提供证据验证[5-7]。

本研究在常规对症治疗基础上对RHF患者进行持续性血液净化辅助治疗，结果发现，治疗后研究组Scr、血清BUN水平低于对照组，且治疗后研究组LVEF、LVESD、血浆BNP水平均优于对照组，说明持续性血液净化辅助治疗可明显改善RHF患者心肾功能。由于RHF患者存在水钠潴留及心力衰竭，通过血液净化可清除多余水负荷、Na+，阻断此阶段恶性循环，然后下调肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活状态，减缓RHF发展，改善肾功能。由于心-肾之间交互作用，通过持续性血液净化改善肾功能，进而影响患者心功能，加上此疗法本身具有血液净化作用，从而可提高患者心功能。RHF患者心脏泵血功能不足，致使患者肺静脉血液回流受阻，肺内淤血的存在导致肺部感染概率增高，而肺实质发生感染后，伴随着气道压力升高，患者会发生二氧化碳潴留，增加呼吸衰竭发生率，且RHF水钠潴留后患者心脏负荷加重，突发心源性休克概率较大，在应用持续性血液净化辅助治疗后，研究组呼吸衰竭等并发症发生率低于对照组，说明持续性血液净化辅助治疗还可降低RHF患者并发症发生风险。

连续性血液净化清除炎症因子作用肯定，为明确其在RHF患者中对炎症因子的影响，本研究引入TNF-α、IL-6、hs-CRP因子，TNF-α涉及免疫调控、感染、炎症反应，在RHF患者体内水平明显增高；而IL-6为白细胞介素家族一员，可明显加重机体炎症反应；hs-CRP可预测斑块稳定程度，反映内皮细胞功能，结果发现治疗后研究组血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均较对照组降低，说明持续性血液净化在清除RHF患者炎症介质方面效果确切，可减轻炎症反应，改善预后。

综上，持续性血液净化辅助治疗RHF，可提高患者心功能与肾功能，减轻炎症反应，降低并发症发生率。