术中保留后瓣、瓣下结构二尖瓣置换术治疗风湿性二尖瓣狭窄患者的效果

田振宇，李聪，李豪威

(河南省胸科医院 心血管外科，河南 郑州 450000)

风湿性二尖瓣狭窄是急性风湿热侵犯心脏后遗留的一种慢性心脏病变，若未及时有效治疗可进一步致心功能降低，严重者可危及患者生命安全[1]。当前二尖瓣置换术是临床治疗风湿性二尖瓣狭窄的首选手段，效果显著，但术中是否保留后瓣、瓣下结构临床尚未达成一致。既往研究认为，完全切除病变结构利于术后迅速恢复，解除左心房血流障碍，抑制病情进展，但术后低心排综合征等并发症发生率较高，可能与心脏结构不完整性有关，而保留后瓣、瓣下结构可能因无法完全梗阻而影响二尖瓣口血流动力学[2]。本研究选取97例风湿性二尖瓣狭窄患者作为研究对象，探究术中保留后瓣、瓣下结构二尖瓣置换术治疗风湿性二尖瓣狭窄的临床效果，为临床完善相关手术方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月至2020年1月河南省胸科医院收治的97例风湿性二尖瓣狭窄患者作为研究对象，按手术方案分观察组(51例)与对照组(46例)。观察组男29例，女22例，年龄25～64岁，平均(44.51±6.33)岁；体质量指数18～26 kg·m-2，平均(21.96±1.35)kg·m-2；NYHA分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级25例，Ⅳ级5例。对照组男27例，女19例，年龄25～63岁，平均(43.66±6.01)岁；体质量指数18～26 kg·m-2，平均(22.08±1.29)kg·m-2；NYHA分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级21例，Ⅳ级3例。两组性别、年龄、体质量指数、NYHA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究严格遵守赫尔辛基宣言且获得所有患者及家属知情同意。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经病史、超声心动图诊断确诊；②无凝血功能障碍；③无其他器官病变；④患者、家属签署知情同意书。(2)排除标准：①合并恶性肿瘤疾病；②细菌性心内膜炎；③有二尖瓣置换史；④存在严重主动脉瓣病变，左心室舒张末期内径不足35 mm或超过65 mm。

1.3 治疗方法均采用气管插管全麻，体外循环实施二尖瓣置换术。(1)观察组保留后瓣、瓣下结构：自瓣环方向将二尖瓣前叶切开至前后交界，顺交界融合处将前后瓣叶切开，游离、切除前半叶，保存瓣下乳头肌、粗大腱索、后瓣，若前瓣叶附着腱索张力大、挛缩显著则剪除，观察后瓣叶，若钙化显著，乳头肌、腱索挛缩显著则切除一级腱索、附属瓣叶，小刀刮除钙化显著增厚区，保存二、三级腱索级附属结构；若未显著钙化且乳头肌、腱索活动良好，则后瓣完全保留，操作均不伤及乳头肌，以生理盐水冲洗左心腔，二尖瓣环心房侧迸针，心室面出针，置人工膜，瓣叶折叠于人工环、自身二尖瓣环间，双头针间断外翻缝合。(2)对照组未保留后瓣、瓣下结构：全部切除前后瓣叶、附属腱索，生理盐水冲洗，置人工膜，双头针间断外翻缝合。术后均予以利尿剂、强心剂连续治疗1个月。

1.4 观察指标(1)手术情况(ICU滞留时间、呼吸机辅助时间、体外循环时间、主动脉阻断时间)。(2)术前、术后1个月采用东芝彩超Nemio XG(SSA 580A)测二尖瓣口血流动力学[峰值流速(maximum velocity，Vmax)、血流速度时间积分(velocity time integral，VTI)]。(3)切口感染、低心排综合征并发症发生率。

2 结果

2.1 手术情况观察组ICU滞留时间、呼吸机辅助时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组体外循环时间、主动脉阻断时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 Vmax和VTI术前，两组Vmax、VTI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月，两组Vmax、VTI降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组Vmax、VTI比较

2.3 并发症发生率观察组切口感染1例；对照组切口感染1例，低心排综合征2例。观察组并发症发生率[1.96%(1/51)]与对照组[6.52%(3/46)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.380，P=0.537)。

3 讨论

近年受饮食结构及生活方式改变等多种因素影响，风湿性二尖瓣狭窄发病率有显著升高趋势，若未有效治疗可继发心力衰竭，甚至危及生命[3]。目前临床治疗原则是采用外科术置换异常二尖瓣以快速恢复血流，改善病情。

临床常用术式是通过完整切除病变二尖瓣及附属结构，消除左心房血流梗阻以实现治疗目的。但近年临床发现，部分患者术后心功能恢复缓慢，低心排综合征发病率高，可能与左心室完整性被破坏致腱索及乳头肌对左心室牵引支持力丧失有关[4]。基于此，有研究提出，二尖瓣置换术应尽量保留后瓣、瓣下结构完整性[5]。本研究结果显示，观察组ICU滞留时间、呼吸机辅助时间短于对照组，与赵博等[6]研究结果近似。此外，Vmax、VTI是临床评价二尖瓣口血流动力学常用指标，二尖瓣狭窄患者受病情影响，Vmax、VTI均不同程度升高，且升高程度与病情程度关系密切[7-8]。本研究还发现，术后1个月两种术式对二尖瓣口血流动力学改善程度比较，差异无统计学意义，上述研究结果说明，后瓣、瓣下结构保留与否对二尖瓣口血流动力学影响不大，考虑主要是风湿性二尖瓣狭窄主要病因为前半叶及后瓣钙化增厚，因此，术中仅需切除前半叶并修整后瓣或可满足治疗目的，而术中保留后瓣、瓣下结构二尖瓣置换术可能因病变二尖瓣未整体切除，难以完全消除血流梗阻情况，但术中完全切除前半叶，并选择性用小刀刮除后瓣钙化增厚区即可达到手术目的且能维持心室完整性，利于降低术后并发症发生风险，同时也说明风湿性二尖瓣狭窄治疗中对瓣下结构的处理方式可能与二尖瓣口血流动力学无关[9-10]。本研究结果还显示，观察组未见低心排综合征，1例切口感染经积极处理后康复，未影响手术效果，提示术中保留后瓣、瓣下结构二尖瓣置换术安全性高，可作为治疗风湿性二尖瓣狭窄的常规术式。但本研究不足之处在于仅对患者术后1个月手术效果进行评价，未随访远期手术效果，对此术式治疗风湿性二尖瓣狭窄的远期效果仍需继续探究。

综上可知，术中保留后瓣、瓣下结构二尖瓣置换术治疗风湿性二尖瓣狭窄对二尖瓣口血流动力学无不良影响，且术后康复快，并发症少。