基层医院行腹腔镜直肠癌根治术的临床效果

韩世权

(灵宝市第一人民医院 普外科，河南 三门峡 472500)

现阶段人民生活水平得到极大改善，我国面临疾病谱也发生变化。消化道肿瘤是当下急迫需面对解决的问题。消化道肿瘤的发病率近年来不断提升，特别是直肠癌的发病率，日益升高[1]。直肠肿瘤位置不同，症状、治疗方式存在差异。随着近年来微创、无创理念在临床中不断应用，特别是腹腔镜技术在消化道肿瘤中的应用得到肯定的效果[2]。但基层医院应用腹腔镜技术治疗直肠癌，仍存在不同程度的困难。本文探讨在基层医院行腹腔镜直肠癌切除术的临床效果及基层医院行腹腔镜手术的医护主观感受等情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析灵宝市第一人民医院2018年1月至2020年12月共70例直肠癌患者资料。参考纳入、排除标准，从直肠癌患者资料中筛选出符合条件的70例患者，按照手术方式分为腹腔镜组(35例)和开腹组(35例)。根据患者情况，术前与患者及家属讲明手术方式及可能出现的并发症。患者均自愿签署知情同意书及围手术期相关医疗文书。本研究经灵宝市第一人民医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 选取标准纳入标准：(1)经肠镜检查及病理结果示为直肠腺癌；(2)术前影像学排除转移；(3)肿瘤下缘距离肛门>5 cm。排除标准：(1)体质量指数(body mass index，BMI)>30 kg·m-2；(2)合并严重呼吸系统、凝血功能障碍、严重心脑血管功能障碍及严重先天性疾病；(3)行急诊手术、资料不全。

1.3 手术方案腹腔镜均来自于(德国 Karl Storz )设备。所有患者均通过术前禁食、清肠处理；术前纠正贫血、低蛋白、电解质紊乱等情况。所有患者均有同一医疗组医生实施手术。术前均在手术室留置尿管。对所有患者均采用全身麻醉(气管插管)方式。术前30 min预防性使用抗生素。患者均取截石位。

腹腔镜组：于脐下约2 cm置入气腹针，充入CO2气体，使其压力维持在12～14 mmHg水平(1 mmHg=0.133 kPa)。常规五孔法置入穿刺器，探查无转移后行直肠癌根治术、沿骶骨岬前肠系膜向上分离到肠系膜下动脉，再沿直肠两侧壁进行分离，注意保护下腹下神经、盆底神经、输尿管等组织。直至分离到肿瘤下5 cm后离断，向上裸化至少距离肿瘤10 cm。取左侧腹直肌切口约5 cm，逐层开腹后将已游离好的部分取出，在体外完成肿瘤的离断及置入圆形吻合器头。送入腹腔完成断端吻合。放置引流管后，逐层关腹，手术完成。

开腹组：取左侧腹直肌切口约10 cm，寻找肠系膜下动脉，游离、裸化及离断相应血管。沿直肠侧壁、前壁分离相应组织，完全游离后取出标本，在体外完成肿瘤的离断及置入圆形吻合器头。送入腹腔完成断端吻合。放置引流管后，逐层关腹，手术完成。

1.4 数据收集收集70例患者数据，包括年龄、BMI、美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、手术时间、出血量、排气时间、淋巴结清扫数目、吻合口瘘、吻合口出血、腹腔感染、切口感染。术后30 min内采用李克特调查表对主刀及器械护士、巡回护士进行调查，包括解剖清晰度、止血成功度、医护团队协调度，每个调查问题按照非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意分为5个层次，相对应为1～5分[3]。

2 结果

2.1 一般资料腹腔镜组和开腹组年龄、BMI、ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 手术情况两组手术时间、出血量、术后排气时间、淋巴结清扫数目比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术时间、出血量、术后排气时间、淋巴结清扫数目比较

2.3 并发症开腹组共5例患者发生并发症，1例因吻合口出血合并吻合口瘘、腹腔感染，1例因吻合口出血合并腹腔感染、切口感染，1例术后发生腹腔感染，2例出现切口感染。腹腔镜组共3例患者发生并发症，1例因吻合口出血合并吻合口瘘、腹腔感染，2例出现切口感染。开腹组并发症发生率14.29%(5/35)和腹腔镜组并发症发生率8.56%(3/35)比较，差异无统计学意义(χ2=0.141，P=0.707)。

2.4 李克特调查表腹腔镜组解剖清晰度、止血成功率、医护团队协调度评分高于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 李克特主刀、护士调查表

3 讨论

近年来，随着我国居民生活水平的提升，消化道肿瘤的发病率日益升高，特别是直肠癌患者日益增多，因此，对于直肠癌患者行规范化手术日益重要，手术治疗仍然是治疗直肠癌疾病的常用手段[4]。目前我国在较多大中心机构能够顺利开展腹腔镜治疗直肠癌，且腹腔镜技术被证实安全有效，但作为基层医院，具有接触晚、起步晚、手术数量较少、操作技术有待提升的特点。由以上特点引起的基层医院多呈现出发展相对迟滞、落后的情况[5]。我省部分患者往往就诊时肿瘤分期较晚，丧失手术治疗的最佳时间。近年来基层医院逐渐开展应用腹腔镜治疗直肠癌的工作，积攒了部分治疗经验、以及医护之间配合的经验。

自Heald提出TME理念后，在直肠癌的治疗中逐渐形成一种治疗的共识，被广泛的外科医生所接受。TME理念主要突出直肠固有筋膜及各个组织之间的平面，在直肠固有筋膜之间行手术治疗可减少对直肠周围组织的损伤[6]。本研究回顾性分析直肠癌手术治疗后，发现基层医院在行腹腔镜下直肠前切除术时，或多或少地遇到不同问题。本研究中导致腹腔镜治疗直肠癌手术时间过长。分析原因认为：基层医院医护人员基础知识不牢固，对直肠及其周围组织解剖并不十分清楚；缺乏相关知识更新，主动获取知识能力有待提高。患者在基层医院就诊概率较小，开展例数有限；主刀对腹腔镜技术在直肠癌的应用中需要学习周期；医护配合度、团队对疾病熟识度有待加强；医疗器械相对落后、更新不及时。通过术后对主刀及医护行李克特问卷调查发现，两组在解剖清晰度、止血成功度、医护团队协调度方面差异有统计学意义，这与梁鸿等[3]研究结果相似。腹腔镜技术在治疗直肠癌中的优势逐渐凸显，腹腔镜具有放大、清晰、周围组织关系开阔等优势，特别是在低位直肠、空间狭小的地方优势更加明显。在“放大直视”下可使止血更及时、更彻底、术野更清晰。

微创、无创理念近年来在外科发展较快，体现出内科外科化、外科微创化、微创精细化的发展趋势[7-8]。特别是近年来，基层医院得到了不少的发展，在国家政策的支持下，在亚专业专家教授传帮带的带领下，为基层医院行腹腔镜治疗直肠癌创造了条件。总体来讲，腹腔镜在基层医院的应用得到改善，同时深入体会了腹腔镜技术治疗直肠癌具有恢复快、花费少、创伤小、痛苦小等特点[9-10]。本研究中显示，腹腔镜组术后排气时间、出血量优于开腹组，但两组清扫淋巴结数目、术后并发症差异无统计学意义，分析认为这与腹腔镜的优点相符合，但并不能说明基层医院腹腔镜技术的成熟。基层医院需要不断地学习，总结手术重难点，与相关学者交流促进技术进步，同时阅读较多文献，充实理论学习。

综上所述，基层医院行腹腔镜下治疗直肠癌较传统开腹手术具有明显优势，但因理念、技术、器械等原因，需要加强相关知识的学习。基层医院使用腹腔镜行直肠癌根治术能够减少出血量，缩短排气时间，且不增加术后并发症发生率，值得推广。