经皮肾镜取石术致胸腔积液的病例特点

赵亚兵，何文强，王光策，陈铸，何伟

(河南中医药大学第一附属医院 泌尿外科，河南 郑州 450000)

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院患者中居首位，绝大多数为上尿路结石。随着技术和设备的不断进步和完善，经皮肾镜取石术 (percutaneous nephrolithotomy，PCNL)由于创伤小、并发症少、可重复取石、恢复快等优点，成为治疗上尿路结石的主要治疗方法，特别是2 cm以上的肾结石，PCNL被推荐为首选的治疗手段。但PCNL也存在并发症，如出血、感染、胸腔积液、肠穿孔等，其中胸腔积液是最严重的并发症之一，导致患者呼吸功能、循环系统和肺功能降低，出现呼吸困难症状，重度胸腔积液甚至危及患者的生命安全，导致手术中断，并影响术后预后质量。本研究选取河南中医药大学第一附属医院泌尿外科2017年7月至2020年1月241例行PCNL术中发生胸腔积液的7例患者，现将病例汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析河南中医药大学第一附属医院泌尿外科2017年7月至2020年1月PCNL术致胸腔积液的7例患者的临床资料。

1.2 手术方法所有PCNL病例均由1名主刀外科医生(何文强教授)和2名助手完成。7例术前均接受抗生素1～5 d预防或控制感染。所有患者均接受气管插管全麻，先截石位留置F5输尿管导管，制造人工肾积水及碎石过程中防止碎石块下移堵塞输尿管，后改俯卧位，在彩色多普勒超声辅助定位下，在第11肋间或12肋下用穿刺针穿刺肾脏后组盏穹窿部，置入导丝后并使用Amplatz扩张器扩张管道，根据结石大小和盏颈的狭窄程度建立F18至F24 的通道。从该通道置入肾镜，瑞士EMS超声气压弹道联合碎石清石系统进行碎石清石，碎石清石结束后，置入斑马导丝，顺行置入F5双J管，手术结束时留置F20肾造瘘管。

1.3 观察指标(1)一般资料：性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、手术侧别、穿刺位置、手术时间。(2)临床表现：胸闷、胸痛、肩背部疼痛、呼吸困难、咳嗽咳痰、发热等。(3)心电监护：心率、呼吸频率、经皮动脉血氧饱和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)。(4)治疗措施。

1.4 胸腔积液判定标准术后结合B超、胸片及CT确诊胸腔积液为阳性。

2 结果

2.1 一般资料7例PCNL术致胸腔积液患者中男3例，女4例，年龄37～63岁，平均48岁，BMI为19.9～25.7 kg·m-2，平均22.53 kg·m-2，手术时间为85～160 min，平均112 min，5例为右侧积液，2例为左侧积液。见表1。

表1 PCNL术致胸腔积液患者一般资料

2.2 诊断与治疗7例手术均获得成功。3例术中麻醉师发现气道压增高，X线示胸腔积液；2例术后第1天出现呼吸困难，SpO2下降，背部疼痛，胸部不适。5例均经胸片及B超检查证实为患侧胸腔积液，积液量4～7 cm，无气胸，行胸腔闭式引流，证实均为渗出液，术后4～7 d拔除引流管。2例术后无明显症状，分别于术后第5天和术后第7天复查胸部CT时发现患侧胸腔积液，未特殊处理。

3 讨论

PCNL是通过肋上或肋下通道进入肾盂系统，12或11肋上通常可以直接进入上盏，中盏和下盏还有上段输尿管，但是这种方法有潜在损伤肺和胸膜导致出现胸腔积液的可能。Rosette等[1]在欧洲、亚洲、北美、南美和澳大利亚的96个中心对5 803例患者接受PCNL治疗者进行研究，胸腔积液的发生率为1.8%。Patel等[2]研究发现肺部并发症发生率为5.6%。

经皮肾镜致胸腔积液可分为损伤胸膜形成的胸腔积液和非胸膜损伤的胸腔积液。形成损伤性胸腔积液原因：穿刺无意中穿破胸膜，术中肾集合系统与胸腔直接相连；取石过程中未能将通道和工作鞘紧密结合，Amplatz鞘移位，如果鞘膜偶然进入胸膜腔，灌溉水可能积聚在胸膜腔内。Sharma等[3]对332例行PCNL术，胸腔积液发生率3%，认为低BMI、年龄较小、右侧、经肋骨上通道的患者在PCNL过程中发生胸膜损伤的概率较高。第12肋和第11肋以上获得通路时，胸部并发症的发生率分别为10%和25%[4]。有研究表明无肾造瘘管PCNL可减少胸腔积液的发生[5]。肋上的方法需要麻醉师与手术医生配合，控制通气，协调经皮穿刺与肺的紧缩和通气停顿以减少胸膜损伤的机会至关重要，并能减少胸腔并发症的发生，在深吸气时，胸廓运动抬高胸腔，膈肌向下拉胸膜壁层向下，肺扩张，呼气末时穿刺术，可避免损伤胸膜，应呼吸终末进行穿刺。Rani等[6]认为PCNL术后出现胸腔积液由于患者的位置和全身麻醉而延迟发现，局部麻醉有助于早期诊断和及时干预。前5例出现胸腔积液，后证实为渗出液，因穿刺位置过高，胸膜损伤，形成肾胸膜瘘，灌洗液术中进入胸膜，导致胸腔积液。

非胸膜损伤性胸腔积液可能为尿性胸腔积液，由尿液从腹膜和腹膜后腔漏入胸膜腔引起的。临床表现从无症状的轻微病例到急性呼吸困难、高热、胸痛、叩诊石质钝感和呼吸音减弱的严重病例。Tsao等[7]报道1例PCNL术后导致肺萎陷及死亡的尿性胸腔积液病例。旷驰等[8]认为结石的直径和数目、灌洗时间、灌洗压力以及灌洗液用量等容易造成灌洗液外渗，诱发非胸膜损伤性胸腔积液。处理尿性胸腔积液可按照损伤性胸腔积液处理。2例患者术后无明显胸闷心慌症状，SpO2在98%左右，停用吸氧后无明显不适，术后拟出院，复查胸部CT，CT示少量胸腔积液。患者无明显症状，未特殊处理，术后1个月至院拔出输尿管支架管时复查胸部CT时胸腔积液消失，考虑可能与术中灌洗有关，尿液渗入胸膜腔也可能与术后未留置肾造瘘管有关。

PCNL致胸膜腔积液可以在术中和术后的任何时间出现[9]。术中和术后密切观察灌注液输出量，当输出量显著低于输入量时，应及时观察胸腔是否存在积液情况，麻醉师通常会注意到吸气压力峰值的增加，气道压增加，SpO2下降，在患者恢复仰卧位并开始自主呼吸之前，胸膜损伤可能不会被注意到，因为有控制的通气与胸水效应相反。(前3例术中发现患者气道压高，将患者改为平卧位，SpO2一直维持在85%左右，听诊右肺呼吸音弱)。术后应严密观察患者病情变化，注意询问患者有无胸闷、胸痛及呼吸不畅等表现，观察术后心电监护氧饱和度、呼吸频率及心率变化，听诊肺部了解有无异常呼吸音，如湿啰音，或呼吸音消失等。并发胸腔积液可出现同侧肩痛、胸痛、呼吸急促甚至呼吸困难，可出现发热症状，心电监护提示心率快，呼吸增加，SpO2下降。PCNL后，胸部X线不是常规检查，当术中怀疑有胸膜或肺损伤、术后有氧饱和度降低(<90%)、呼吸困难或行体格检查呼吸音降低时，可行X线检查。如证实为胸腔积液可行B超，在B超定位下行穿刺引流术。Sofer等[10]对100例PCNL术后1 d 行CT检查，52%的患者出现同侧胸腔积液，而22%的患者在CT扫描时发现对侧胸腔积液。他们没有发现这些CT检测到的胸腔积液与临床胸腔积液有任何相关性，但胸部X线检查不如CT扫描敏感、特异[11]。Abdel-Rahma[12]报道1例经皮肾镜取石术14 d 后，出现反复的高热和呼吸困难，CT显示大量左侧胸腔积液。Kaler等[13]报道1例经皮肾镜术后8 d后出现呼吸困难，诊断为胸腔积液。临床中发生的胸腔积液较少，除了和手术操作有关，可能还和术后患者无明显症状、未行胸部X线和CT、遗漏部分胸腔积液的病例有关。前3例术中麻醉师及时发现气道压过高，听呼吸音减弱，胸片及B超检查证实为患侧胸腔积液，无并发气胸。患者D、E术后当天症状不明显，血氧饱和度在95%左右，其他无明显不适，术后第 1天出现明显症状，可能与全身麻醉而延迟有关，患者诉肩部疼痛，SpO2一直维持在92%左右，呼吸频率加快，考虑胸腔积液，行胸片及B超检查证实为患侧胸腔积液。

对于术后患者无或轻微症状和积液极少者采取保守治疗，有严重的症状和大量胸腔积液者需要胸腔闭式引流。胸腔闭式引流能够改善机械通气患者的呼吸力学指标，改善氧合状态，对机械通气合并大量胸腔积液患者应积极行胸腔闭式引流术，尤其是肺顺应性良好患者[14]。但是也有可能感染的液体或结石进入胸膜腔，如果保守治疗失败或感染致脓胸，可能需要胸腔镜手术或开胸治疗。杨露露等[15]报道1例PCNL术后由于大量冲洗液经胸膜损伤处进入胸腔导致大量胸腔积液，引起气道压异常升高，并在恢复仰卧位后进一步压迫心脏，导致心跳骤停。胸腔积液发生后采用有效的体位，如采用头高位、患侧卧位等并辅以吸氧可改善患者呼吸困难症状，限制液体输入、输注浓缩人血白蛋白增加胶体渗透压、脱水利尿；对中量或大量的胸腔积液者应立即行胸腔穿刺抽液降压。胸腔积液多含有细菌，因多数结石为感染性结石，冲洗液必然含有细菌，容易出现肺部感染，故需积极抗炎预防感染，患者术后禁食水，消耗大量蛋白，同时结合血液生化结果发现白蛋白较低，低蛋白血症又进一步促进了胸腔积液生成，出现恶性循环。大多数患者经闭式胸腔引流术治疗后，仍会出现胸腔积液持续反复增加的现象。因此，给予适当的人血白蛋白治疗，目的在于改善体内低蛋白，减少胸腔积液的生成。治疗中应用人血白蛋白可促进胸腔积液的吸收，对于减少肺功能损坏、缓解中毒症状及提高患者生活质量等方面具有非常重要的作用[16]。前5例患者发现胸腔积液，结果X线或CT证实为胸腔积液，在B超定位胸腔积液位置后，请胸外科行胸腔闭式引流，其中3例患者白蛋白较低，给予白蛋白针应用(每天20 g蛋白针，连用3 d)，以减少胸腔积液生成，同时给予抗感染及利尿剂应用，拔除胸腔引流管后患者胸腔积液消失，后2例患者因无明显症状，给予消炎药物口服，动态观察，1个月后复查胸部CT，胸腔积液消失。

综上，PCNL术中注意观察患者的呼吸状况，若气道压过高，怀疑损伤胸膜，应中止手术，必要时行胸腔闭式引流，术后注意观察患者SpO2及呼吸频率，听诊呼吸音，患者可出现呼吸急促、胸痛等症状，如出现异常，及时行床旁胸片，行床旁彩超了解胸腔积液情况，彩超定位，联系胸外科医生会诊，胸腔积液较多者行闭式胸腔引流，及时引流出积液,并给予抗炎和对症治疗，应用白蛋白针减少组织渗出。若胸腔积液较少，可暂时观察，定期复查胸部CT，注意观察患者SpO2及呼吸频率。