早期肠内营养对高血压脑出血患者肠道菌群、营养指标及神经功能的影响

马淮滨，张冉

（浙江新安国际医院1.神经外科，2.药剂科，浙江嘉兴314000）

流行病学调查显示，高血压脑出血占原发性脑出血的80%以上，具有发病急、病情进展迅速等特点，且具有较高病死率，严重威胁患者生命安全[1-2]。目前，外科手术为高血压脑出血患者的主要治疗手段，其中开颅血肿清除术是常见的手术治疗方法[3-6]。高血压脑出血患者术后机体处于应激状态，神经内分泌紊乱引起肠道菌群紊乱、肠屏障功能障碍、肠道细菌移位，且会导致患者营养不良。因此，改善高血压脑出血患者肠道菌群紊乱和营养状态对疾病转归和预后具有重要意义。研究证实，早期肠内营养可改善肠道菌群紊乱及营养状态[7-8]。本研究旨在探讨早期肠内营养对高血压脑出血患者肠道菌群、营养指标及神经功能影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年12月浙江新安国际医院收治的高血压脑出血患者78 例，均行开颅血肿清除术治疗。依据随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组39例。观察组男性25例，女性14例；年龄38～73 岁，平均（57.83±6.51）岁；出血量（51.38±6.37）ml；发病至手术时间（6.57±1.32）h。对照组男性26 例，女性13 例；年龄41～74 岁，平均（58.61±5.98）岁；出血量（50.76±7.89）ml；发病至手术时间（6.32±1.45）h。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①符合《中国脑出血诊治指南（2014）》[9]相关诊断标准，且经临床和CT 证实；②首次发病，且于发病24 h 内行开颅血肿清除术；③自愿参与本研究，签署知情同意书。

1.2.2 排除标准①合并糖尿病、癌症及营养不良者；②脑出血破入脑室者；③合并心、肺、肝、肾严重异常者；④消化道疾病和代谢性疾病，如肠吸收障碍、肠功能紊乱等；⑤其他脑出血性疾病者；⑥精神疾病者；⑦过敏体质者。

1.3 治疗方法

两组患者均于入院24 h 内行开颅血肿清除术，两组疗程均为14 d。

1.3.1 对照组术后1 d 给予肠外营养，经锁骨下深静脉置管输入混合营养剂，包括脂肪乳注射液（C14-24）（西安力邦制药有限公司）、7%氨基酸注射液（江苏迪赛诺制药有限公司），能量供应105～126 kJ/（kg·d），氮量0.15～0.20 g/（kg·d），非蛋白质热量与氮量比420∶1～630∶1，脂肪与非蛋白质热量比1∶1，糖与非蛋白质热量比3∶1，且按照患者具体情况调整。

1.3.2 观察组于术后1 d 给予添加合生元的早期肠内营养，按照13 kJ/（kg·d）摄入热量及0.2 g/（kg·d）摄入氮标准营养支持。术后24～48 h 患者血流动力学稳定后经鼻胃管持续营养泵泵入添加合生元制剂（金双歧），2 g/次，3 次/d，研磨后加入肠内营养液中。肠内营养支持第1 天喂养量为1/4 所需量，然后以每日1/4 递增至全量。第1 天肠内营养液泵入速度为20 ml/h，以后逐日增加20 ml/h，最大速度为125 ml/h。

1.4 观察指标

1.4.1 肠道菌群观察两组治疗前（术后1 d）与治疗后（术后14 d）肠道菌群变化，分别于术后1 d 和14 d 清晨采集患者0.2 g 粪便标本，加入0.9%无菌氯化钠溶液1.8 ml，根据10 倍连续稀释法进行稀释，分别取1×10-10～1×10-38 个稀释度的稀释液10 μl 接种于双歧杆菌的选择性培养基进行厌氧培养，而接种于肠球菌和大肠杆菌的选择性培养基进行需氧培养。培养完成后，观察细菌形态，确定目的菌的菌落计数（CFU/g），取其对数值。

1.4.2 营养指标观察两组治疗前后营养指标变化，分别于术后1 d 和14 d 清晨采集患者2 ml 外周静脉血，2 500 r/min 离心6 min，离心半径10 cm，取上清液，用日立7600 型全自动生化分析仪检测血红蛋白、前白蛋白和白蛋白水平。

1.4.3 美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale,NIHSS）评分观察两组治疗前后NIHSS 评分变化，评分越高表明神经功能缺损程度越严重。

1.4.4 并发症观察两组肺部感染、电解质紊乱及应激性溃疡发生情况。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肠道菌群的变化

两组治疗前后双歧杆菌、肠球菌、大肠杆菌数量的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组大于对照组。见表1。

表1 两组治疗前后肠道菌群的差值比较（n=39，lg CFU/g，±s）

表1 两组治疗前后肠道菌群的差值比较（n=39，lg CFU/g，±s）

组别观察组对照组t 值P 值双歧杆菌1.31±0.23 0.68±0.15 14.328 0.000肠球菌0.83±0.18 0.34±0.09 15.206 0.000大肠杆菌0.65±0.14 0.32±0.08 12.781 0.000

2.2 两组治疗前后营养指标的变化

两组治疗前后血红蛋白、前白蛋白和白蛋白水平的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组大于对照组。见表2。

表2 两组治疗前后营养指标的差值比较 （n=39，±s）

表2 两组治疗前后营养指标的差值比较 （n=39，±s）

组别观察组对照组t 值P 值血红蛋白/（g/L）32.12±4.36 23.43±3.67 9.523 0.000前白蛋白/（mg/L）28.93±4.21 19.67±3.24 10.886 0.000白蛋白/（g/L）4.68±1.20 3.25±0.87 6.025 0.000

2.3 两组治疗前后NIHSS评分的变化

两组治疗前后NIHSS 评分的差值分别为（4.59±0.89）分和（3.25±0.78）分，经t检验，差异有统计学意义（t=7.071，P=0.000），观察组大于对照组。

2.4 两组并发症发生率比较

两组肺部感染和电解质紊乱发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组应激性溃疡发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组低于对照组。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n=39，例（%）]

3 讨论

高血压脑出血是一种严重的急性脑血管病，其危害主要是血肿本身的占位性效应，以及继发性脑组织损伤和继发性脑水肿[10-13]。高血压脑出血行手术治疗，可降低致残率和致死率，而术后短暂的高血压可造成术后脑水肿和颅内出血，增加病残率和病死率[14-16]。由于高血压脑出血术后容易发生肺部感染、应激性溃疡等并发症，导致患者营养不良，造成肠道菌群紊乱，且营养不良会造成自身免疫力下降，加重肺部感染。因此，尽早营养支持治疗高血压脑出血对促进营养状况好转及降低肺部感染等并发症尤为重要[17-18]。

肠道正常菌群主要是指宿主在一定生理时期，在特定的消化道部位定植的微生物群。其由一定种群组成，各细菌间保持动态平衡，在刺激肠道局部免疫和维持肠道生物屏障功能中发挥重要作用，有效避免肠源性感染发生。有研究显示，高血压脑出血患者术后出现肠道菌群紊乱，其中优势菌群（双歧杆菌）数量减少，辅助菌群（肠球菌、大肠杆菌）增多，导致肠道微生态动态平衡被破坏[19]。本研究结果显示，早期肠内营养治疗后双歧杆菌多于早期肠外营养，而肠球菌和大肠杆菌少于早期肠外营养，由此提示早期肠内营养可改善肠道菌群紊乱，其原因可能为合生元是益生元和益生菌相结合的一种制剂，可较好地调节肠道菌群平衡；加之本研究中使用的益生菌制剂是一种金双歧活菌制剂，主要为嗜热链球菌、乳酸杆菌和双歧杆菌。益生元是金双歧的低聚糖，其中低聚糖的主要作用是促进宿主体内益生菌的生长增殖和促进制剂中的双歧杆菌增殖，从而改善肠道菌群紊乱。

高血压脑出血患者由于禁食、术后分解代谢加速及手术失血等原因容易引起营养不良，而营养不良会造成患者自身免疫力下降，形成恶性循环[20]。因此，术后早期对高血压脑出血患者进行营养支持对改善其营养状况尤为重要。本研究结果显示，早期肠内营养治疗前后血红蛋白、前白蛋白和白蛋白水平的差值大于早期肠外营养，由此提示早期肠内营养可改善患者营养状况。电解质紊乱、应激性溃疡和肺部感染是高血压脑出血的常见并发症，同时也是导致高血压脑出血死亡的重要原因之一。本研究结果显示，早期肠内营养应激性溃疡发生率低于早期肠外营养，由此提示早期肠内营养可降低应激性溃疡发生，其原因可能是肠内营养可中和胃酸、维持胃内正常pH 值，且可促进胃肠激素分泌，以及刺激黏膜细胞的更新和促进胃肠黏膜的生长，间接或直接地保护胃黏膜的正常结构及维持肠道的生态平衡；此外，食物刺激可引起内分泌激素和神经的反射作用，使肠道血流量增加，而肠内营养可促进消化吸收功能恢复，促进肝的蛋白质合成和代谢，降低应激性溃疡并发症发生率。

综上所述，早期肠内营养对高血压脑出血患者效果良好，可改善患者肠道菌群和营养状况，减轻神经功能缺损，并发症少。