四七汤合逍遥散治疗腹膜透析伴阈下抑郁肝郁脾虚证的临床观察

龚飞，李红

（1山西中医药大学第四临床学院，山西 太原；2山西省中西医结合医院肾脏2科，山西 太原）

0 引言

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是终末期肾病（end stage renal disease,ESRD）患者进行肾脏替代治疗的方法之一，焦虑症和抑郁症是尿毒症病人的常见伴随疾病[1-4]。腹膜透析病人焦虑症状和抑郁症状的发生率较高[5]，在临床上，PD患者的抑郁状态影响患者的生活质量和腹透效果[6]，甚至危及生命。阈下抑郁(subthreshold depression,SD)是指具有抑郁情绪表现却又未达到抑郁症临床诊断标准的一种介于健康和抑郁症之间的心理亚健康状态，其发病率远高于抑郁症[7]。在临床上腹膜透析患者伴随的抑郁状态多为阈下抑郁。阈下抑郁被认定为抑郁症的前驱，对其进行有效的干预可减少重大疾病发生的概率[8]，改善患者的生存质量。阈下抑郁为情志病，病位以肝为主，多累及脾，临床上证型多表现为肝郁脾虚证。本研究运用四七汤合逍遥散治疗腹膜透析伴随阈下抑郁疗效明显。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1月至2021年1月在本院门诊及住院收治的尿毒症持续性非卧床腹膜透析伴阈下抑郁肝郁脾虚证患者44例，所有患者按随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组23例，男17例、女6例，年龄(50.5±5.1)岁；对照组21例，男12例、女9例，年龄(53.9±5.4)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例纳入标准

参照《内科学》第8版[9]：(1)符合西医尿毒症诊断标准：肾小球滤过率<15ml/min×1.73m2，均已开始持续性非卧床腹膜透析>3个月，透析时间为3-60个月，（2）病情稳定，意识清楚，无严重并发症，（3）参照《中国精神疾病分类与诊断标准》的诊断标准,抑郁症状少于5项或抑郁症状持续时间少于2周。流调用抑郁自评量表（附表二）进行评定，且得分>16分，且汉密顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）评分≥8分且<17分。（4）中医证候诊断符合腹膜透析患者合并域下抑郁肝郁脾虚型。（5）患者年龄为20-75岁，获得患者及家属的知情同意权且依从性好。（6）患者近1年未发生腹膜炎。

1.3 病例排除标准

（1）进行腹膜透析治疗时间<3个月；（2）合并有严重的心、脑、肝和造血系统等原发性疾病以及并发严重感染；（3）急性肾功能衰竭,不符合实验室指标；（4）患者有严重的药物过敏史,传染病或精神病。

1.4 治疗方法

两组患者均予持续不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）治疗，予优质低蛋白饮食、低磷低脂和低盐饮食，给予维生素D钙剂，并用钙离子拮抗剂控制血压，积极预防肾性骨病和纠正贫血，并注意调节水、电解质和酸碱代谢平衡等。合并高血压，糖尿病，高血脂的患者予以控制血糖、降压、降脂治疗。对照组在此基础上给予安慰剂治疗，治疗组在基础治疗上给予给予四七汤合逍遥散颗粒剂（山西省中西医结合医院中药房），药物组成为：柴胡15g，当归15g，白芍10g，白术15g，炙甘草6g，法半夏12g，厚朴10g，茯苓12g，生姜9g，苏叶6g。每日1剂，水煎服，早晚分服。4周为1个疗程，治疗2个月后观察疗效。

1.5 疗效标准

参考HAMD评分标准，分别于治疗前、4 周后、8 周后对治疗组和对照组进行HAMD评分，评分<7即为有效。

1.6 统计学分析

对本研究所得数据均使用SPSS17.0统计学软件进行分析处理，计量资料、计数资料分别采用（±s）、[n(%)]表示，进行t、χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

比较两组，治疗组有效率73.9%，对照组有效率33.3%。治疗组疗效明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组病例疗效比较[n（%）]

3 讨论

抑郁症的发病逐年增高[10]，在2002年世界卫生组织报告中预测，在2020年的时候抑郁症可能会成为仅次于心血管疾病的世界第二大疾病[11]。而阈下抑郁作为抑郁症的前驱状态，应对其进行有效的干预，防止其进一步的发展，符合中医“治未病”的思想。

腹膜透析伴SD发生率是非肾替代治疗患者的2-3倍。SD的发生严重影响腹膜透析患者的治疗疗效和正常的生活，又因为SD症状不够明显，在实际临床环境中，内科医生缺乏SD的相关知识和正确认知。腹膜透析患者伴SD极少受到内科医生的关注，这是其诊疗的难点。目前国内鲜有对中医治疗腹膜透析伴随SD相关的报道，故本研究以四七汤合逍遥散治疗腹膜透析伴阈下抑郁肝郁脾虚证的疗效，评价其对腹膜透析合并SD的疗效，为腹膜透析合并SD找到新的诊疗思路。

阈下抑郁属于中医“郁证”“百合病”“情志病”范畴[12]，患者常因社会压力、周遭变故等刺激情志终致气机郁滞，病位以肝为主，多累及脾脏。因肝郁气滞，肝失疏泄，木郁乘土，导致脾失运化，脾运化水湿功能失常，导致湿邪内生，阻滞气机，又进一步阻碍肝气升发条达。脾失运化，气血生化无源，无法滋养五脏。四七汤合逍遥散组方：柴胡，当归，白芍，白术，炙甘草，法半夏，厚朴，茯苓，生姜，苏叶；方中柴胡疏肝解郁，白芍柔肝缓肝之急，当归活血化瘀，半夏化痰，茯苓利水渗湿，白术健脾燥湿，紫苏、厚朴行气，炙甘草调和诸药。方中疏肝，敛肝，柔肝缓肝之急使木气条达；健脾，利湿解脾之困；另加活血行气之药以助药力，调畅气机，又无伤肾之品。