分析达芬奇机器人微创食管癌根治手术的安全性和有效性

刘宏伟，赵辉，刘枫林，张克剑，李航

（吉林省肿瘤医院，吉林 长春）

0 引言

食管癌目前位居我国肿瘤发病的第4位，患者预后不佳，是导致患者死亡肿瘤因素的第5位[1]。鳞癌为食管癌的主要病理类型，而手术根治性治疗为最主要的治疗方案。以往临床采取开放术式治疗食管癌，往往创伤较大，术后并发症较多，因此预后差、病死率高。近年来，随着胸腹腔镜技术在临床的推广，实现了食管癌的微创治疗，肺部感染等术后并发症也明显减少，患者住院时间缩短，术后康复较为快速，近期疗效满意[2,3]。在胸腔镜实践运用中发现，其疗效与开放术式疗效相当，某些长期跟踪随访研究中显示胸腹腔镜食管癌根治术具有更好的远期疗效[3]。随着医学技术水平的提高，达芬奇机器人辅助食管癌根治术引入至食管癌的治疗中，具有可旋转手臂、高清3D视角、震颤过滤等诸多优势，精准度与操作难度较高，尤其适用于狭小空间的高精度手术操作[4]。本次研究进一步探讨了达芬奇机器人食管癌根治术的优势，以为临床治疗食管癌时的术式选择提供数据支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2020年3月本院收治的137例拟行微创食管癌根治术治疗的患者为研究对象，将29例采取达芬奇机器人微创治疗的患者纳入研究组，年龄46-75岁，平均（58.67±2.19）岁，男19例，女10例，肿瘤位置：中段22例、下段7例，病理类型：鳞癌27例、小细胞癌2例；将其余108例采取胸腹腔镜食管癌根治术治疗的患者纳入对照组，年龄44-76岁，平均（59.12±2.23）岁，男76例，女32例，肿瘤位置：中段81例、下段27例，病理类型：鳞癌94例、小细胞癌14例，两组患者肿瘤位置、病理类型等基线资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

对照组采取胸腹腔镜食管癌根治术治疗，方法如下。（1）胸部操作：患者调整至左侧卧位，前倾30°，予以4孔法入路，分别为1个观察孔与3个操作孔，将上纵隔胸膜打开，并对左侧喉返神经的淋巴结进行清扫，将奇静脉予以离断，整块游离胸段食管、隆突下淋巴结以及食管旁淋巴结并予以彻底切除。再次对左侧喉返神经旁的淋巴结进行清扫。结束胸部操作后，取纵隔引流管与28Fr胸管常规留置。（2）腹部操作：患者体位调整为头高足低斜20°，予以5孔法入路，其中观察孔1个，主操作孔2个，助手操作孔1个，肝脏暴露孔1个。置入超声刀，将胃游离，并夹闭胃静脉与左动脉，胃网膜的右动脉血管予以保留，同时对贲门、胃周、胃左血管旁部位的淋巴结予以彻底清扫，将左侧膈肌脚部分离断，以使食管裂孔扩大。游离胃操作后，于剑突下做一8cm纵行切口，胃体取出，并行管状胃成形术，自食管床或胸骨后上提，直至颈部位置，与食管行器械吻合，或采取端侧分层手工吻合，予以消化道重建。

研究组采取达芬奇机器人微创治疗，方法如下。（1）胸部操作：患者同样取左侧卧位前倾30°体位，上举并前伸右上肢，呈自由泳状，予以4孔法入路，包括1个摄像头孔，1个机械臂左臂孔，1个机械臂右臂孔，1个助手操作孔。脊柱间第3肋间与右侧肩胛骨后侧缘入路穿刺荷包线，目的是便于术中对食管进行牵拉。置入电钩，在食管前后的纵隔胸膜位置，奇静脉的上方，做一纵行切口，切口前方自右侧的迷走神经上行，至右锁骨上动脉的上缘位置为止。暴露并保护右侧喉返神经，整块切除上达甲状腺下极，食管前方、神经后方的淋巴结及软组织，奇静脉离断后将肺门处纵隔胸膜予以切开，充分清扫食管旁等部位的淋巴结。术毕同样常规放置胸管与纵隔引流管。（2）腹部操作：患者体位调整为头高足低斜20°，自患者头侧推入达芬奇机器人手术系统，予以5孔法入路，包括1个摄像头孔，1个机械臂左臂孔，1个机械臂右侧1号臂孔，辅助操作孔2个。在机械臂左臂孔辅助下暴露手术部位，自机械臂右侧1号臂孔置入超声刀，骨骼化游离胃左动脉，应用hem-o-lock夹闭动脉，并予以离断，清扫贲门旁等各组淋巴结，游离胃，并保留胃网膜右动脉。消化道重建方法与对照组相同。

1.3 观察指标

对比两组手术指标，包括术中失血、手术用时、淋巴结清扫个数、住院时间、经口进食时间、胸腔引流时间。

统计并发症。

所有患者均获得6-18个月的随访，统计两组肿瘤复发情况、无瘤生存情况、肿瘤转移情况。

1.4 统计学分析

本组研究采用SPSS 24.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标对比

研究组手术用时较对照组延长，术中失血较对照组减少，淋巴结清扫个数较对照组增多，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组其余手术指标对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

组别 术中失血（ml） 手术用时（min） 淋巴结清扫个数（个） 住院时间（d） 经口进食时间（d） 胸腔引流时间（d）研究组（n=29） 121.9±14.6 326.4±24.3 22.7±3.2 13.5±2.9 6.8±1.3 8.4±1.2对照组（n=108） 183.7±19.8 306.2±21.4 18.9±2.5 14.1±3.1 6.9±1.4 8.7±1.3 t 15.684 4.383 6.829 0.937 0.346 1.120 P 0.000 0.000 0.000 0.350 0.729 0.264

2.2 两组并发症率对比

研究组并发症率为24.14%，对照组并发症率为17.59%，组间对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组并发症率比较[n（%）]

2.3 两组随访结果对比

两组肿瘤复发率、无瘤生存率、肿瘤转移率对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组随访结果比较[n（%）]

3 讨论

胸腹腔镜食管癌根治术在食管癌患者治疗中获得了良好收效，患者术后并发症较少，术后疼痛程度轻微，远期疗效满意[5]。自2004年首例达芬奇机器人手术系统应用于食管癌辅助治疗以来，越来越多的科室相继开展了达芬奇机器人食管癌根治术，研究发现[6]，实施手术治疗的108例食管癌患者中，手术平均时间为342min，平均住ICU时间1d，淋巴结平均清扫个数24个，肺部感染为常见并发症，发生率为33%，远期跟踪随访结果显示，患者的5年生存率达到了42.73%。

达芬奇机器人食管癌根治术可行性已经被国内外研究广泛证实，本次研究进一步对比了该术式与以往胸腹腔镜食管癌根治术手术情况、并发症、近期疗效方面的差异，结果显示：研究组手术用时较对照组延长，术中失血较对照组减少，淋巴结清扫个数较对照组增多（P<0.05），提示达芬奇机器人食管癌根治术具有术中创伤小、淋巴结清扫更为彻底等优势。分析其原因，达芬奇机器人在纵隔淋巴结、主肺动脉窗、喉返神经旁等狭小空间淋巴结清扫方面具有更好的效果，且术中能够有效保护喉返神经，避免了术后声带嘶哑、麻痹等不良情况的发生。喉返神经旁为食管癌（鳞癌）最易发生转移的位置，淋巴结清扫工作中，对喉返神经旁清扫操作的精细度与技巧要求均较高，不但要求彻底移除淋巴结，还需加强对喉返神经的保护，以免出现术后并发症[7,8]。常规胸腹腔镜食管癌根治术于狭小空间及深部操作具有一定局限性，而达芬奇机器人的手术系统为三维高清视野，且机械臂较为灵活，还有助于过滤术者的手部颤抖，因此有效提升了手术的精密度，适于在喉返神经旁精细清扫淋巴结[9]。本次研究中：研究组并发症率为24.14%，对照组并发症率为17.59%，组间对比，差异无统计学意义（P>0.05），提示达芬奇机器人辅助治疗并不会增加手术并发症，应用安全性较高。两组肿瘤复发率、无瘤生存率、肿瘤转移率对比，差异均无统计学意义（P>0.05），提示两种术式的近期疗效尚无明显差异性，临床还需继续加强对患者的随访，进一步探究两种术式对远期疗效的影响。与以往胸腹腔镜食管癌根治术对比，达芬奇机器人辅助手术的操作时间延长，分析其原因，可能与手术总时长包含了系统准备、机械臂安装与交换的时间相关[10]。临床学习达芬奇机器人手术系统的曲线短，其中既往有腔镜操作经验的术者可快速学习该系统，并能够熟练运用3D视野与操作平台，在完成学习曲线后，术者便可掌握此项操作技术，为达芬奇机器人手术系统的推广打下了基础[11,12]。

综上所述，达芬奇机器人微创食管癌根治手术安全性较高，且与以往胸腹腔镜食管癌根治术比较，有效减少了术中失血，提高了淋巴结清扫效果，且保护了喉返神经，但近期疗效方面未见明显优势。本次研究进一步对达芬奇机器人手术系统的学习曲线加以分析发现，已具备腔镜操作经验的术者，学习该手术的曲线将会大大缩短。