基于精细化膜解剖喉返神经优先在腔镜甲状腺手术中的运用

张敏，黄源，李奉喜，李成发

（广西国际壮医医院，广西 南宁）

0 引言

近年来，甲状腺肿瘤患者的发病率以5.3%的速度在持续快速增长，其发病越来越年轻化，女性明显高于男性。手术切除是目前治疗该类疾病的主要方式，随着腔镜技术的成熟与发展，腔镜甲状腺手术因其美容优势而受到青睐，在国内各甲状腺外科，腔镜手术正逐步开展。但追求美容效果的同时，不能忽略腔镜手术引起的喉返神经、喉上神经、甲状旁腺功能损伤等并发症，其已成为影响患者术后生活质量的主要因素[1]。虽然神经检测技术及纳米碳甲状旁腺副显影技术在保护神经及甲状旁腺方面有一定优势，但神经检测仪费用昂贵，难以在基层医院广泛推广，而纳米碳注射可能会污染术野，严重影响手术视野及术区解剖。对于如何更好地保护神经及甲状旁腺功能，本研究提出精细化膜解剖喉返神经优先在腔镜甲状腺手术中的运用，能够让手术步骤明朗，血管裸化清晰，安全高效，从而能够更好地降低喉返神经损伤率、甲状旁腺损伤或误切率、减少术中出血等并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析，收集2018年9月至2020年6月在广西国际壮医医院行胸前入路腔镜甲状腺手术治疗的81例患者，按照手术方法的不同将所有患者分为两组，对照组36例，观察组45例，观察组中男10例，女35例；年龄最小26岁，最大62岁，平均年龄(42.78±10.13)岁；对照组中男8例，女28例；年龄最小23岁，最大58岁，平均年龄(39.97±9.38)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过本院伦理委员会批准。两组术前常规行甲状腺彩超,甲状腺增强CT检查,术中均用纳米碳经颈部皮穿刺刺入腺叶内使甲状腺旁腺负显影，利于识别及保护旁腺。

1.2 手术方法

两组共同步骤：患者取人字位，颈后仰，常规消毒铺巾，手术操作腔隙的建立与维持：在前胸预造手术空间区皮下注入肿胀液约70ml，用钝头长分离棒多次穿刺分离该注水间隙，于观察孔置入10mm Trocar及腔镜，注入CO2，压力维持在8mmHg。于右、左乳晕区域近边缘操作孔分别置入5mm Trocar,用于插入微创器械和超声刀。用超声刀紧贴胸大肌筋膜浅层以及颈阔肌与颈前肌群之间疏松组织分离，上至甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌内侧缘，完成胸前区和颈部皮下间隙的手术操作空间，用超声刀纵行切开颈白线，游离颈前肌群，首先显露峡部。对照组采取常规腔镜甲状腺切除手术：沿气管表面分离峡部，用超声刀离断峡部，并分离峡部与气管之间筋膜，再离断甲状腺悬韧带，切断并结扎甲状腺上血管，将甲状腺向内上牵拉，分离甲状腺外侧背膜，置入甲状腺拉钩，助手向外牵拉肌肉，分离出甲状腺中静脉并切断，继续向下极分离，解剖出甲状腺下血管，紧贴腺体切断下血管，并用超声刀分离甲状腺后背侧筋膜，最后离断Berry韧带至腺叶及峡部切除。观察组采取精细化膜解剖喉返神经优先手术：首先沿气管表面分离峡部，用超声刀离断峡部，并分离峡部与气管之间筋膜，用超声刀分离甲状腺外侧与胸锁乳突肌内侧缘筋膜组织，进入一层疏松组织，分别向上下及甲状腺外侧分离，外侧以显露颈动脉内侧，使甲状腺外侧充分游离，置入甲状腺拉钩向外牵拉肌肉，然后用无损伤抓钳从下外侧将腺叶向内上方提拉，显露甲状腺下动静脉，此时用分离钳沿甲状腺下动脉深面、下旁腺后方沿气管食管沟由浅入深分离，一般都可发现银灰色的喉返神经，充分显露喉返神经至入喉处，紧贴甲状腺真被膜用超声刀凝闭甲状腺下动脉三级分支，保留旁腺的滋养血管，使下旁腺原位保留，然后继续向上打开甲状腺真假被膜，可显露甲状腺中静脉，用超声刀离断血管，并在喉返神经入喉处的内侧离断Berry韧带，此时中下及腺叶基本游离，继续向上处理甲状腺上极，提起甲状腺假被膜，分离出上极，并充分游离，紧贴上极腺体，用超声刀凝闭上极血管分支，即完成甲状腺叶全切，将切除的标本装进塑料袋，从中间切口取出，根据术中快速冰冻病理检查结果，为甲状腺乳头状癌加患侧行中央区淋巴清扫。

1.3 观察指标

手术治疗情况：手术时间，术中出血量，术前及术后当天血钙、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）变化及术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS统计软件对数据进行分析，正态分布计量资料以（±s）表示，计数资料用频数或（%）表示，分别进行t、χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两者患者手术相关指标比较

观察组患者的手术时间、术中出血量均明显低于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（ml）观察组对照组45 36 t P--105.49±25.43 125.51±35.91 2.96 0.04 26.00±10.26 38.33±16.12 3.99 0.001

2.2 两组术后并发症发生率比较

观察组的并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较

2.3 两组术前、术后当天PTH变化情况

观察组PTH变化波动小（P>0.05），对照组PTH变化波动有统计学意义（P<0.05）。见表3、4。

表3 观察组术前与术后PTH对比（±s）

表3 观察组术前与术后PTH对比（±s）

时间 例数 PTH术前 45 41.26±13.82术后当天 45 40.01±17.21 P＞0.05

表4 对照组术前与术后PTH对比（±s）

表4 对照组术前与术后PTH对比（±s）

时间 例数 PTH术前 36 26.87±10.48术后当天 36 24.48±11.19 P＜0.05

2.4 两组术前、术后当天血钙波动情况比较

两组术前、术后当天血钙波动情况见表5，P<0.05。

表5 两组血钙术前、术后波动情况比较（±s）

表5 两组血钙术前、术后波动情况比较（±s）

组别 例数 血钙波动（术前-术后）观察组对照组P 45 36-0.05±0.12 0.10±0.08<0.05

2.5 术后随访结果

81例患者均按时来门诊复查，结合甲状腺彩超，颈部淋巴结彩超均未见转移及复发病灶，81例患者血钙、PTH均正常。随访截止至2020年8月31日，其中观察组1例，对照组4例声音稍嘶哑患者经过本科自拟方开嗓逐淤汤治疗10d声音逐渐恢复，随访1-3个月患者声音基本正常；其中观察组1例，对照组4例血钙偏低患者为双侧甲状腺乳头状癌，考虑甲状腺旁腺短期内缺血，经过约2周口服葡萄糖酸钙片处理，血钙逐渐稳定，PTH逐渐升高，随访1-3个月5例患者均停用钙剂，血钙及PTH均在正常范围，均无四肢麻木及抽搐症状。

3 讨论

精细被膜解剖法在开放性甲状腺手术中的应用已被甲状腺外科医师广泛接受。但腔镜下行精细被膜解剖法文献报道较少，本研究认为精确被膜解剖法亦可应用于甲状腺次全切除、全切除术。术中可先用超声刀离断峡部，再分离甲状腺外侧与胸锁乳突肌内侧缘筋膜组织，进入一层疏松组织，分别向上下及甲状腺背侧分离，充分使甲状腺外、后侧充分游离，再按照喉返神经优先原则，然后用无损伤抓钳从下外侧将腺叶向内上方提拉，显露甲状腺下动静脉，此时用分离钳沿甲状腺下动脉深面、下旁腺后方沿气管食管沟由浅入深分离，一般都可发现银灰色的喉返神经，最后向上依次打开甲状腺中极、上极真假被膜间隙，超声刀紧贴甲状腺真被膜离断血管，从而减少了对喉返神经及甲状旁腺的损伤，安全、快速、高效地完成腔镜甲状腺切除术[2-5]。

甲状腺手术甲状旁腺功能损伤：甲状旁腺损伤导致的术后甲状旁腺功能低下仍然是困扰甲状腺外科医师的难题。甲状旁腺损伤主要包括挫伤、血供障碍及误切。文献报道甲状腺术后暂时性和永久性甲状旁腺功能低下的发生率分别为14%-60%和4%-11%。暂时性与永久性甲状旁腺功能低下的发生率，在甲状腺全切除术后分别为27.7%和6.3%，在甲状腺全切除及单侧中央区淋巴结清扫术后分别为36.1%和7.0%，在甲状腺全切除及双侧中央区淋巴结清扫术后分别为51.9%和16.2%。暂时性甲状旁腺功能低下会造成一过性低钙症状，但对患者生活质量不会造成大的影响；而永久性甲状旁腺功能低下则会造成永久性的低钙症状，多以手足麻木和四肢抽搐为表现，严重影响患者的生活质量，并成为产生医疗纠纷的主要因素。因此，应重视甲状腺手术中甲状旁腺的保护[6-8]。

精细化被膜解剖喉返神经优先理念在腔镜甲状腺手术的运用，由外向内，下向上逆行法更直观，更符合胸前入路腔镜手术术者视野，操作方便，且腔镜手术主要依靠主刀一人控制整个手术过程，不仅需要精湛的腔镜技术，更需要有清晰、合理、顺畅的入径才能更好规范手术，减少损伤，清扫干净，安全。

基于膜解剖喉返神经优先方法的优势如下，（1）甲状腺血管的从容处理：甲状腺下极动静脉最容易显露，从下向上，随着甲状腺腺体的游离，甲状腺中部及上极血管也暴露于视野之中，为离断血管带来极大的便利，不仅能减少出血，还可以使手术视野更清晰，减少神经及甲状旁腺的损伤。（2）喉返神经的完美邂逅：多数喉返神经沿气管、食管间沟上行，在环甲关节后方进入喉，但是喉返神经的变异临床并不少见，变异包括非返性喉返神经、单侧并行双喉返神经以及喉返神经多分支变异，无论何种变异都可以通过逆行切除时进行喉返神经的谨慎显露，对于变异者及时拉响警报，减少喉返神经损伤率[9]。（3）甲状旁腺：利于术中寻找甲状旁腺，临床最常见甲状旁腺为喉返神经入后前外1cm 处。甲状旁腺的血供多数来源于甲状腺上下动脉，且可以通过对甲状腺血管的暴露对甲状旁腺的血供予以保护，从而进行甲状旁腺功能保护。（4）喉上神经：喉上神经的损伤被多数外科医生忽略，近来的研究发现多数喉上神经外支并未直接进入环甲肌，甚至与甲状腺上极以及甲状腺上极动脉有着千丝万缕的关系，若贸然从上极处理，暴露不清极易造成喉上神经损伤，逆行法则可以更好地避免损伤[10]。

总之，没有任何手术技巧是一成不变的，喉返神经的显露路径多样化，膜解剖喉返神经优先在腔镜甲状腺手术中的运用可使解剖更精细化，更好地裸化血管，减少出血，能够更好地保护喉返神经及甲状旁腺，从而让腔镜甲状腺手术步骤明朗，高效、安全地完成腔镜甲状腺手术及减少并发症[11,12]。