图像引导放疗对支气管阻塞性非小细胞肺癌患者疾病控制的作用

赵新，韩鲁军，张淼，张燕，许会军，陈晓芳，马骖

肺癌是临床中最常见的恶性肿瘤，同时也是癌症死亡的主要原因之一[1]。非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是肺癌主要类型，约占其85%[2]。早期NSCLC能够采取手术治疗[3]，但因该病发病早期无显著症状，不易被发现，导致大部分患者就诊时已发展至晚期，错过最佳的手术治疗时机。晚期NSCLC因其特殊生长方式可能导致患者出现不同程度的支气管狭窄及阻塞，降低肺功能，使患者出现气短、胸闷及咯血等症状，严重影响患者的生活质量[4-5]。随着近年来NSCLC发病率增加及治疗后生存期的延长，使支气管阻塞性问题尤为突出，若未能及时得到有效治疗，极易诱发患者出现呼吸衰竭、肺部感染及窒息等严重并发症。以往临床中多采用微创能量消融术治疗，尽管治疗后支气管通畅，但易导致乏氧细胞在吸收氧气后转变为富氧细胞，增加对射线的敏感性，导致治疗后肿瘤控制情况不佳，引起复发，需多次进行治疗[6]。图像引导放疗技术将放射机与影像设备结合，利用图像及信号引导治疗，减少治疗过程中出现的误差，最大限度地保护脏器组织，并同时消灭肿瘤病灶，达到清除病灶目的[7]。但目前临床中针对图像引导放疗对支气管阻塞性NSCLC患者疾病控制的作用相关研究较少，鉴于此，现观察图像引导放疗对支气管阻塞性NSCLC患者疾病控制的作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年10月—2018年10月石家庄市人民医院肿瘤科四病区收治的支气管阻塞性非小细胞肺癌患者100例作为研究对象，根据随机数字表法分为试验组和对照组，每组50例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准[审批号：院伦审第(5)号]，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 2组非小细胞肺癌患者临床资料比较 [例(%)]

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①经手术或穿刺病理诊断为非小细胞肺癌者；②支气管阻塞程度≤30%；③年龄<75岁；④功能状态评分(performance status，PS)评分≤3分，预计生存周期>3个月；⑤放疗前均接受至少5个周期的化疗，化疗方案以铂类为主，紫杉醇联合顺铂(TP)、长春瑞滨联合顺铂(NP)、伊立替康联合顺铂(IP)、足叶乙甙联合顺铂(EP)等，所有患者均有明确放疗指征，处方剂量≥50 Gy，2 Gy/次，每周5次。(2)排除标准：①合并严重器质性心脏病及肾功能衰竭者；②伴有精神疾病，不具认知能力，无法较好地配合临床相关治疗者；③合并心力衰竭、呼吸衰竭者；④过去5年内罹患其他恶性肿瘤疾病者；⑤合并凝血功能异常者。

1.3 治疗方法

1.3.1 调强放疗：采用瑞典医科达precisevmat型直线加速器，计划系统为飞利浦Pinnacle；肿瘤体积将其体积边缘外扩0.8～1.0 cm，而在上下方向则需边缘外扩1.2 cm作为临床靶体积。

1.3.2 图像引导放疗：在原有设备、计划系统和靶区勾画上，配备XVI锥形束CT验证系统，图像验证误差控制在0.5 mm以内，每周验证2～3次。

1.3.3 靶区照射及放射剂量：2组治疗照射方向、数据、照射视野权重等方面一致，设置5个共面的不规则照射视野，治疗总剂量≥50 Gy/25 F，分割方式为2 Gy/次，要求90%计划靶体积达到处方剂量，双肺照射≤20 Gy，脊髓最大剂量≤40 Gy。

1.4 观测指标与方法

1.4.1 支气管阻塞评价：记录2组患者治疗前及治疗后2个月气促指数及支气管直径，采用气促指数评定标准[8]：上楼时未出现气急为0分，上楼出现气急为1分，平面行走出现气急为2分，活动则出现气急为3分，平卧时气急为4分；采用奥林巴斯T260型电子气管镜测量支气管内径。

1.4.2 肺功能相关指标检测：采用肺功能检测仪(日本杰斯特科技有限公司，型号：HI-105)观测治疗前及治疗后2个月第1秒用力呼气容积(FEV1)及肺活量(FVC)，计算FEV1占预计值(FEV1值与同性别相同年龄正常身体状况人群平均值的比值)百分比、FVC占预计值(FVC值与同性别相同年龄正常身体状况人群平均值的比值)百分比。

1.4.3 放射性毒性反应：包括放射性肺损伤、放射性食管炎及骨髓抑制(白细胞、血小板下降)等。参照美国放射肿瘤治疗协助组(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)分级标准[9]评定放射早期毒副反应分级。放射性肺损伤根据症状及影像学表现分级；放射性食管炎根据吞咽困难程度及体质量下降情况分级；骨髓抑制根据白细胞及血小板下降程度分级；分级越低毒性程度越低。

1.4.4 生存评价：治疗后对2组患者进行为期1年的随访，记录2组治疗后1年内生存情况及生存曲线。

1.5 近期疗效评价 治疗2个月后，参照实体瘤疗效评价标准RECIST[10](response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)进行评价，完全缓解：目标病灶均消失，且未出现新病灶，维持4周；部分缓解：目标病灶直径减少>30%，维持4周；稳定：目标病灶直径缩小但尚未达到部分缓解及进展；进展：目标病灶直径增加>20%，或出现新病灶。总有效率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%；疾病控制率=(完全缓解+部分缓解+稳定)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组近期疗效比较 治疗2个月后，试验组治疗总有效率及疾病控制率略高于对照组，但差异无统计学意义(χ2=0.694、0.614，P=0.405、0.240)，见表2。

表2 2组非小细胞肺癌患者治疗2个月后疗效比较 [例(%)]

2.2 2组治疗前后气道狭窄及肺功能指标比较 2组患者治疗前气促指数、支气管内径、FEV1占预计值百分比、FVC占预计值百分比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组气促指数低于治疗前，支气管内径、FEV1占预计值百分比、FVC占预计值百分比均高于治疗前，且试验组改善较对照组更显著，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表3。

表3 2组非小细胞肺癌患者治疗前、治疗2个月后气道狭窄及肺功能指标比较

2.3 2组放射性损伤比较 试验组急性放射性肺损伤、急性放射性食管炎及急性骨髓抑制程度Ⅱ～Ⅲ级低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组非小细胞肺癌患者放射性损伤比较 [例(%)]

2.4 2组生存期及生存率比较 对照组中位生存期为8个月，试验组为9个月；对照组1年生存率为18.00%(9/50)，生存函数为29.8%；试验组1年生存率为26.00%(13/50)，生存函数为39.5%，2组生存率比较，差异有统计学意义(χ2/P=8.787/0.003)，见图1。

图1 2组生存曲线分析

3 讨 论

相关研究显示，非小细胞肺癌患者中约30%会出现不同程度的气道狭窄，易导致患者出现呼吸困难、急促等症状，致使机体缺氧，诱发呼吸衰竭，最终导致患者死亡[11-13]。因此，如何有效改善气道狭窄程度，恢复机体基础氧气供给，改善患者呼吸困难症状，在改善预后中尤为关键。气管镜下肿瘤消融术为气道狭窄的治疗提供全新的选择，短期效果佳，但操作易出现气管穿孔、周围大血管损伤等严重并发症，且治疗后易形成瘢痕组织，仍存在气道阻塞风险，因此，有专家主张针对非小细胞肺癌诱发的气道阻塞应首选放疗[14-16]。但放疗易发生放射性损伤，增加对机体的损伤，因此临床中如何有效保证放疗效果同时，降低不良反应尤为重要[17-18]。

调强放疗与常规放疗相比，其治疗在靶区的适形度及机体各脏器照射剂量方面均具有一定优势，可通过制定的治疗计划流程，运用三维重建技术，对放疗计划进行优化，分析病灶靶区与周围正常组织照射剂量，以保证治疗过程中能够定位及精准设计肿瘤靶区照射剂量，在最大限度保证病灶周围组织同时，提高病灶局部控制率及生存率[19-20]。但患者在分次放疗过程中，常因病灶部位的位置及形状发生变化，导致靶细胞区域与周围正常组织关系发生变化，调强放疗计划为治疗前通过CT定位检测得到静态图，在放射治疗过程中是保持不变的，导致调强放疗的剂量及照射精准度出现异常，易发生明显的剂量学变化[21-22]。故临床中在调强放疗基础上发展出图像引导放射治疗。图像放射引导能够有效监测放疗过程中出现的随机误差及系统误差，及时采取相应的处理，以减少计划靶区域外扩边界，减少对病灶周围组织损伤的同时，较好调整放疗剂量，以提高放疗疗效，及时控制肿瘤发展[23]。

无论调强放疗还是图像引导放疗，均应用的是X射线，病灶总体放射剂量相同，故2组治疗总有效率、疾病控制率比较差异无统计学意义，提示图像引导放射治疗并不会提高放射治疗本身的效果。肺部病灶的图像引导放疗，尽可能减少肺脏在放疗过程中的运动和分次治疗间的位移误差，如呼吸、蠕动、日常摆位误差及靶区收缩等引起放疗剂量分布的变化和对治疗计划的影响，在治疗过程中利用实时CT对肺癌及正常组织进行实时监控，并根据肺脏位置的变化调整放疗条件使照射野紧紧“追随”靶区，使之能做到真正意义上的精确治疗，提高靶区剂量[24-26]。本研究同样证实，图像引导放疗因周围组织放射剂量低，整体不良反应轻微。而在随访中发现对照组不良反应较重，放射性损伤在肺部导致放射性肺炎，极易诱发肺感染，进一步加重导致呼吸衰竭，甚至死亡；在食管导致放射性食管炎，引起后期进食差，重度营养不良，严重消瘦，加速死亡；在骨髓导致重度骨髓抑制，机体抵抗力下降造成感染性休克，凝血功能异常造成重要脏器出血，危及生命，故对照组后期病死率高，2组后期生存差异明显。

此外，本研究结果显示，治疗后试验组气促、支气管内径及肺功能改善均优于对照组，表明图像引导放射治疗可有效改善非小细胞肺癌引起的支气管阻塞及肺功能。究其原因，图像引导放射治疗将数字化重建影像及射野影像结合使用，通过相关影像图像直接确定病灶靶区域，不需通过体位间接评估具体位置；同时引导技术的应用，使定位更加精准，并能够根据实时监控图像及时调整治疗剂量及区域内出现的误差，有效提高放疗精准度及剂量，继而消除肿瘤或抑制肿瘤生长，从而开放支气管内径，改善支气管阻塞，缓解气促及呼吸困难症状，且肿瘤得到有效控制，可降低肿瘤对肺组织的损伤，利于患者治疗后肺功能的改善[27]。

综上所述，图像引导放疗可在有效控制支气管阻塞性非小细胞肺癌患者病情发展同时，减少放射性损伤，改善患者支气管狭窄及肺功能情况，且可一定程度上延长患者生存时间。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

赵新、马骖：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；韩鲁军：课题设计，资料搜集整理；张淼：实施研究过程，资料搜集整理；张燕、许会军：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；陈晓芳：进行统计学分析