中老年高血压合并2型糖尿病患者空腹血糖对血压昼夜节律的影响

曲歌乐，张仲迎，李耘，魏占云，曹若瑾

原发性高血压常伴有心、脑、肾等重要脏器的损害，与心脑血管事件的预后呈明显相关性。血压波动也被称作血压变异性(blood pressure variability，BPV)，是高血压的一个特征，研究显示它可独立于血压绝对值和平均值作为靶器官损伤的危险因素，并可确定为高血压治疗的疗效指标[1-2]。高血压与糖尿病两者经常伴随出现。相关研究表明，高血压合并脑卒中或心肌梗死患者中，糖尿病的比例较单纯高血压患者高，这提示糖尿病可能是导致高血压并发症的重要因素[3]。 然而合并糖尿病的高血压患者空腹血糖水平与血压波动之间是否存在相关性，目前关于这方面的研究仍较少见。中老年人群高血压、糖尿病发病率高，而且更容易发生异常的血压波动。昼夜节律异常是异常血压波动的一种类型，因此本研究在中老年高血压人群中进行24 h 动态血压监测，分析空腹血糖水平与血压昼夜节律的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年10月首都医科大学宣武医院综合科原发性高血压住院患者 311例， 其中合并2型糖尿病(T2DM)患者160例为观察组，未合并T2DM患者151例为对照组。对照组男91例，女60例，年龄45～93(67.6±12.8)岁；观察组男106例，女54例，年龄45～97(68.7±12.6)岁，2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准,患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)诊断标准：根据2010年中国高血压防治指南和2019年中国老年高血压管理指南，将高血压诊断标准定义为在未使用降压药物的情况下，非同日连续3次以上坐位收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。T2DM的诊断参照中国2型糖尿病防治指南(2010年版)诊断标准，同时排除继发性糖尿病。(2)纳入标准：年龄≥45岁；符合原发性高血压诊断标准；规律使用降压药物至少1个月。(3)排除标准：继发性高血压、急性心脑血管疾病、严重心律失常、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、严重肝肾功能不全、外周血管疾病及妊娠期或哺乳期妇女等。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 临床资料采集：包括患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史，高血压病程、等级，合并冠心病比例，降压、降糖药物使用情况等，测量身高、体质量并计算 BMI=体质量(kg)/身高(m)2。

1.3.2 血压监测：采用袖带式动态血压监测仪进行24 h 动态血压监测(ABPM),于每日清晨8∶00—8∶30开始记录，连续监测24 h，其中白天(6∶00—22∶00)间隔20 min、夜间(22∶00—6∶00)间隔30 min自动充气测压并记录1次。以有效测量次数占总测量次数>80%作为有效数据记录，有效读数标准：收缩压70～260 mmHg，舒张压40～150 mmHg。获得3个时段(24 h、日间、夜间)的平均收缩压(SBP)及平均舒张压(DBP)，即24 h SBP、24 h DBP、DSBP、DDBP、NSBP、NDBP，计算夜间血压下降率。夜间收缩压下降率=(DSBP-NSBP)/DSBP×100%；夜间舒张压下降率=(DDBP-NDBP)/DDBP×100%。血压昼夜节律以夜间收缩压下降率为标准，>20%为超杓型，10%～20%为杓型血压，0～<10%为非杓型血压，<0为反杓型血压，本组研究对象无超杓型血压。

1.3.3 血糖、血脂指标及Hb水平检测：患者入院第2天清晨采集空腹肘静脉血 4 ml，采用全自动生化分析仪(日本日立7600)检测空腹血糖(FPG)及总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，采用糖化血红蛋白分析仪(美国伯乐公司)检测糖化血红蛋白(HbA1c)，采用全自动血球分析仪(日本希森美康公司，XE-2100)检测血红蛋白(Hb)。

2 结 果

2.1 2组临床资料比较 2组患者性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压病程、高血压等级、应用降压药物比例比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组合并冠心病比例及应用降糖药物比例均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 2组高血压患者临床资料比较

2.2 血压比较

2.2.1 2组动态血压比较：观察组日间、夜间及24 h平均收缩压和舒张压均高于对照组，其中24 h SBP、DSBP、NSBP差异有统计学意义(P<0.01);NSBP、NDBP下降率均低于对照组，其中NSBP下降率的差异有统计学意义(P<0.05)，2组血压昼夜节律构成比例差异有统计学意义(P<0.05)，观察组杓型血压比例低于对照组，反杓型血压比例高于对照组，见表2。

表2 2组高血压患者动态血压比较

2.2.2 不同昼夜节律血压特征及血糖水平比较：根据夜间收缩压下降率将所有研究对象分为杓型、非杓型及反杓型，3型患者24 hSBP、24 hDBP、DSBP、DDBP、NSBP、NDBP差异均有统计学意义(P<0.05)，其中NSBP、NDBP、FPG、合并糖尿病比例在杓型、非杓型及反杓型患者中逐渐升高(P<0.05或0.01)，见表3。

表3 不同杓型血压水平及血糖水平比较

2.3 2组血糖、血脂及Hb水平比较 观察组FPG、HbA1c、TG均高于对照组，HDL-C低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；2组TC、LDL-C、Hb比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组高血压患者血糖、血脂及Hb水平比较

2.4 空腹血糖水平与血压昼夜节律相关性分析 高血压合并2型糖尿病患者FPG与夜间收缩压下降率呈负相关(r=-0.139，P<0.05)，但r值较小，不足以说明两者之间存在相关性；与24 hSBP、DSBP、NSBP、夜间舒张压下降率、血压昼夜节律无明显相关性(P>0.05)；FPG与杓型、非杓型及反杓型3种昼夜节律类型的血压水平均无明显相关性(P>0.05)，见表5。

表5 空腹FPG水平与血压昼夜节律相关性分析

2.5 空腹血糖对血压昼夜节律影响的Logistic回归分析 以昼夜节律为因变量(赋值：杓型=0，非杓型=1，反杓型=2)，以FPG为自变量，校正合并冠心病比例、合并糖尿病比例、HbA1c、BMI、24 hSBP、24 hDBP等混杂因素后结果显示，FPG升高是血压昼夜节律异常的危险因素[β=0.146，SE=0.067，Wald=4.823，P=0.028，OR(95%CI)=1.157(1.016～1.318)]，FPG每升高1 mmol/L， 发生昼夜节律异常的风险升高1.157倍。

3 讨 论

近年来，高血压的发病率逐年上升，我国老年高血压的患病率高达49%[4]。血压控制达标的重要性引起了越来越多的重视，尽管如此，高血压带来的靶器官损害仍居高不下，已经成为老年人发病和致死的重要因素，是全球过早死亡的首位原因[5]。为减少高血压带来的巨大危害，除血压控制水平外，BPV与高血压靶器官损害也密切相关[6]。2015年英国NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)发布的高血压指南中将BPV 作为预测心血管事件的独立危险因素[7]。

BPV是指一定时间的血压波动情况，是机体内环境动态调节的一种体现，也是人体最基本的生理特征[8]。根据变异原因可分为生理性变异、病理性变异和药物性变异，根据发生时间可分为瞬时变异、短时变异和长时变异，其中短时变异可通过24 h动态血压监测获得。相关指南已经明确了ABPM的重要性，其对心脑血管事件及靶器官损害的预测价值优于诊室血压[9-12]。动态血压监测还能反映高血压患者血压昼夜节律的变化。正常人24 h血压节律呈现“双峰双谷”的杓型血压[1]，即夜间血压较白天血压的下降率为10%～20%。如果夜间血压下降率<10%为非杓型血压，如果>20%为超杓型血压，如果夜间血压高于白天则为反杓型血压，后三者为血压的异常波动，即病理性血压变异。BPV异常与高血压患者靶器官损害和预后密切相关[1-2]。

高血压和糖尿病是现代常见的2种慢性疾病。这2种疾病在病因、相互影响及危害性等方面都存在共通性，因此被称为同源性疾病，两者经常伴随出现，尤其在老年患者中常见[13-15]。高血压患者中有50%左右伴有糖尿病，糖尿病患者中有2/3患有高血压[13]。高血压合并糖尿病可增加心血管疾病的发生率，主要是因为糖代谢异常能加速动脉粥样硬化的发生发展[16]。高血压及糖尿病患者普遍存在血压调节机制异常，已有研究表明，有效的控制血糖水平能改善高血压患者的血压变异性，进而减少高血压靶器官损害[17]，说明糖代谢异常参与了血压调节的过程。

异常的昼夜节律主要是由于异常的自主神经功能导致的。糖尿病会加重高血压患者自主神经功能受损程度，合并糖尿病的高血压患者发生夜间高血压或非杓型血压的现象更为普遍。在本研究中，合并糖尿病的高血压患者夜间血压下降率低于未合并糖尿病的患者，发生反杓型昼夜节律的比例明显高于未合并糖尿病的高血压患者，而杓型血压的比例则明显低于未合并糖尿病的高血压患者，与以往研究一致。自主神经功能受损表现为交感神经活性增加，迷走神经活性降低，糖尿病患者普遍存在胰岛素抵抗及高胰岛素血症，影响体内的神经体液调控，使交感迷走神经平衡失调，夜间迷走神经活性降低使夜间平均血压升高，交感神经持续兴奋导致外周阻力增加，进一步打乱正常的血压变化规律，表现为夜间血压下降不明显或昼夜都出现血压升高的现象[18]，加重血压的昼夜节律异常。

除了上述自主神经紊乱，糖尿病患者各种原因引起的内皮功能受损也是导致BPV升高的原因[16]。血糖水平升高可糖化红细胞膜和血红蛋白，使红细胞的变形能力和携氧能力、释氧能力降低，导致血管内皮细胞缺血、缺氧及损伤，另外血糖水平升高引起糖基化终产物堆积，氧化应激反应增强，诱发炎性反应，也可以影响内皮细胞功能，上述原因导致的血管内皮功能受损可以促进动脉硬化的发生，降低血管顺应性，从而使BPV增大。本研究中与杓型血压组比较，反杓型及非杓型血压组空腹血糖水平均明显升高，且反杓型血压组血糖水平明显高于非杓型血压组，这说明血糖水平越高，引起的血压昼夜节律改变越明显，与高血糖导致BPV增加的机制相符合。进一步行Logistic回归分析表明，在合并糖尿病的高血压人群中，空腹血糖水平升高是发生昼夜节律改变的危险因素，血糖水平每升高1 mmol/L，昼夜节律发生异常的风险升高1.157倍。因此，合并糖尿病的高血压患者血糖水平能在一定程度上反映血压昼夜节律改变的程度，在控制血压的同时，也要严格控制患者的血糖水平，才能更加利于减轻异常的BPV，从而减少BPV异常导致的心、脑、肾等靶器官损害。在高血压合并糖尿病患者中，应用血管紧张素转换酶受体抑制剂有利于控制糖尿病肾病的发生发展，但对于改善BPV来说，钙拮抗剂更具优势[3,14,19]，在临床用药选择中，应加以考虑。

本研究发现，合并2型糖尿病的中老年高血压患者发生昼夜节律异常的风险高于未合并2型糖尿病患者，空腹血糖水平升高是合并2型糖尿病的中老年高血压患者发生昼夜节律异常的危险因素， 高血压合并糖尿病的中老年群体需重视空腹血糖水平的控制，加强血糖水平的管理，并给予血压波动更多的关注。本研究样本量小，且研究对象来源单一，可能会产生结果上的偏倚，未来可扩大样本量进行多中心研究，以验证并继续深入进行病因、机制研究。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

曲歌乐:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;张仲迎:进行统计学分析,课题设计,论文修改;李耘:论文修改，论文审核；魏占云:实施研究过程,资料搜集整理,论文修改;曹若瑾:提出研究思路,分析试验数据,论文审核