个体化介入栓塞手术治疗前交通动脉瘤破裂效果分析

李严，郑明明，刘庆冉，韩永刚

颅内动脉瘤多为脑血管扩张、管壁变薄造成的瘤样凸出[1]，其预后较差。据报道，该疾病首次动脉瘤破裂、出血的患者病死率高达40%，而再次发生时患者病死率超过60%，因此颅内动脉瘤是一种严重危害生命健康的脑血管疾病[2-4]。脑前交通动脉复合体解剖较为复杂，前交通动脉瘤破裂手术并发症较重，患者预后较差，也是颅内动脉瘤中较为复杂的类型[5-6]。本研究回顾性分析了行个体化介入栓塞与开颅夹闭术治疗前交通动脉瘤患者的临床资料、术后并发症、患者住院和恢复情况，从而探讨个体化介入栓塞治疗在脑前交通动脉瘤破裂中的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2019年1月沧州市中心医院神经血管介入科收治前交通动脉瘤患者126例，均经头部计算机体层摄影血管造影(CTA)及数字减影血管造影(DSA)确诊。其中行介入栓塞术治疗63例(栓塞组)，行开颅动脉瘤夹闭术治疗63例(夹闭组)。栓塞组男33例，女30例，年龄39～78(53.61±7.52)岁；动脉瘤直径0.3～1.8(1.20±0.41)cm；Hunt-Hess分级：Ⅰ 级17例(26.98%)，Ⅱ 级20例(31.75%)，Ⅲ级16例(25.40%)，Ⅳ级10例(15.87%)；发病至入院时间18～68(28.6±10.3)h。夹闭组男35例，女28例，年龄38～76(54.33±6.64)岁；动脉瘤直径0.3～1.7(1.28±0.30)cm；Hunt-Hess分级：Ⅰ级18例(28.57%)，Ⅱ级22例(34.92%)，Ⅲ级14例(22.22%)，Ⅳ级9例(14.29%)；发病至入院时间17～70(27.3±11.2)h。2组在性别、年龄、动脉瘤直径、Hunt-Hess分级、病程等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审查，患者或其家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 个体化选择标准 多学科诊疗模式(multi disciplinary team，MDT)会诊讨论后给出个体化治疗方案。若患者符合介入栓塞及开颅夹闭2种手术的指征，对其阐明两者的步骤与相关风险，让患者家属自主选取合适的治疗方案。如患者脑内血肿量≥30 ml，或脑中线移位≥5 mm，或存在载瘤血管异常迂曲等不适合介入栓塞的情况，在与家属充分沟通后对其采取开颅夹闭术治疗，对Hunt-Hess分级小于Ⅲ级、年龄<65 岁，以及Hunt-Hess Ⅳ级合并明显血肿或发生脑疝的患者首选开颅夹闭术，年龄≥65岁且合并严重内科疾病可行开颅夹闭术。如患者脑内血肿量<30 ml，或脑中线移位<5 mm等可采用介入栓塞治疗。若患者动脉瘤位置深，脑组织暴露较少等采用开颅夹闭术对周围神经、血管损伤风险较大，则采取介入栓塞术治疗。

1.3 治疗方法 栓塞组：取仰卧位，麻醉后经右股动脉穿刺放进导管鞘，借助脑血管DSA了解动脉瘤的形状和动脉瘤瘤颈开口的方位和直径，用微导丝把微导管放入瘤腔中锁定微导管，再通过微导管把弹簧圈依次缓慢放置于动脉瘤腔，形成致密填塞。对于宽颈动脉瘤患者，采取血管内支架辅助的方式帮助弹簧圈栓塞。夹闭组：取仰卧位，麻醉后固定好头架，从翼点入路进行开颅，于高倍镜下仔细分离，解剖侧裂池和鞍区周边脑池，放出脑脊液令脑组织松展。动脉瘤指向后方、上方者切除组织直回，细心分离暴露载瘤动脉两端和瘤颈周围蛛网膜，需要避免损伤前交通复合体周围穿支血管，分离完成后选择相应大小的动脉瘤夹，逐渐夹闭前交通动脉瘤，再以罂粟碱和生理盐水浸泡载瘤动脉。

1.4 观察指标与方法 (1)并发症：记录2组术中动脉瘤体破裂出血、术后水电解质紊乱、脑血管痉挛、脑积水、颅内感染等情况。(2)围术期指标：记录比较手术时长、住院时间、住院费用等。(3)昏迷状况评价：分别于手术前和术后1周、3个月评估患者的认知功能，按照格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale，GCS)[7]进行评价。GCS量表包含睁眼反应、运动反应及语言反应评分。GCS得分在13～15分为轻型，9～12分为中型，3～8分为重型，小于4分提示预后不良。本研究选取≥4分者为恢复情况良好。(4)认知功能评价：按照蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)评分，分别于手术前和术后1周、3个月评估患者的认知功能，MoCA量表总分30分，包括视空间、执行(5分)，命名(3分)，注意(6分)，语言(3分)，抽象(2分)，延迟回忆(5分)及定向(6分)等，得分≥26分者认知正常，<26分者存在认知障碍，数值越小反映认知障碍程度越严重。

1.5 疗效判断标准 出院后6个月复查CTA、DSA。按照格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale，GOS)对疗效进行评价[8]，基本恢复：GOS得分5分，且基本正常生活、工作；轻度残疾：GOS得分4分，但生活能自理及从事轻度工作；重度残疾：GOS得分3分，虽清醒但合并严重神经系统症状，难以独立生活；植物生存：GOS得2分，仅有最小反应，睡眠/清醒周期可睁眼；死亡：GOS得分1分。恢复良好=基本恢复+轻度残疾。并随访2组术后1年内的复发率。

2 结 果

2.1 2组患者治疗效果比较 治疗6个月后随访，2组患者在术后恢复良好、重度残疾、植物生存、死亡和术后复发比例等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组前交通动脉瘤破裂患者治疗效果比较 [例(%)]

2.2 2组患者术中、术后主要并发症比较 2组患者术中并发瘤体破裂出血、术后水电解质紊乱、脑血管痉挛、脑积水及颅内感染等相关并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组前交通动脉瘤破裂患者术中、术后主要并发症发生情况比较 [例(%)]

2.3 2组患者围手术指标比较 栓塞组患者手术时间、住院时间明显短于夹闭组，差异有统计学意义(P<0.01)；而栓塞组患者住院费用高于夹闭组(P<0.01)，见表3。

表3 2组前交通动脉瘤破裂患者手术时间、住院时间及住院费用比较

2.4 2组患者手术前后昏迷情况比较 2组患者手术前GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术后1周、3个月评分均明显升高(P<0.05)，且栓塞组患者明显高于夹闭组(P<0.05)，见表4。

表4 2组前交通动脉瘤破裂患者手术前后GCS评分比较分)

2.5 2组患者手术前后认知功能比较 手术前，栓塞组患者30例(47.62%)MoCA评分<26分，夹闭组患者29例(46.03%)MoCA评分<26分，2组手术前认知障碍患者比例比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术后1周，2组MoCA评分均下降，且夹闭组明显低于栓塞组(P<0.01)；手术后3个月时，2组患者MoCA评分逐渐升高，栓塞组患者MoCA评分明显高于夹闭组(P<0.05)，见表5。

表5 2组前交通动脉瘤破裂患者手术前后MoCA评分比较分)

3 讨 论

前交通动脉瘤发生率在所有类型脑动脉瘤所占比例约为1/3[9]，前交通动脉周围解剖结构复杂，瘤体毗邻穿支血管、下丘脑及视交叉等重要部位，且该区域血管变异较多，因而前交通动脉瘤开颅夹闭术操作要求高，在前循环动脉瘤手术中最为复杂[10-13]。与脑内其他动脉瘤相比，前交通动脉瘤距离较长，血管走形屈曲且管腔狭小，给微管进入带来了较大困难，也使介入栓塞术的难度增大[14-16]。因此，本研究对前交通动脉瘤破裂患者采取个体化治疗原则，于出血后72 h内开展手术，综合患者病情选取开颅夹闭术或介入栓塞术。

从本研究结果中分析，发现上述2种手术方案在术后恢复及复发、手术并发症等疗效指标上比较差异无统计学意义，经随访神经功能恢复方面介入栓塞术优于开颅夹闭术。

3.1 手术疗效分析 介入栓塞治疗该疾病复发率在21%～34%，主要与术中动脉瘤填塞程度欠缺，血流持续不断地作用于弹簧圈与动脉瘤壁，以及宽颈动脉瘤等原因有关[17]。随着支架辅助应用等条件下的个体化介入栓塞治疗动脉瘤破裂开展，其复发率也在不断降低。本研究中，栓塞组复发2例，复发率为3.17%，夹闭组复发1例，复发率为1.59%，2组复发率接近。介入治疗相对开颅手术创伤更小，因此患者术后恢复更快，与本研究相符。对于基础较弱的患者应首选个体化介入栓塞。由于介入材料较贵，因此栓塞组平均住院费用高于夹闭组。认知功能障碍可表现出学习、记忆、思维判断等大脑功能下降，严重影响患者日常生活[18]。研究认为MoCA评分能较好反映蛛网膜下腔出血引起的认知障碍[19]，本研究2组均有40%以上患者存在认知障碍，分析与瘤体破裂出血影响了前额联合皮质的功能等有关。本研究中，开颅夹闭治疗的患者术后1周MoCA评分明显低于介入栓塞治疗的患者，说明前者更易加重认知功能障碍，分析与术中牵拉、穿支血管痉挛及相应组织血供不足有关；而介入栓塞操作在血管内，对脑组织影响小，因此患者术后1周MoCA评分虽有下降，但治疗3个月后已接近手术前。介入栓塞治疗时，导管刺激与栓塞异物致血栓等会对穿支血供造成一定程度的影响。术后3个月时，2组认知功能均有不同程度恢复与自身代偿后微循环建立等有关。

尽早开展手术把动脉瘤彻底夹闭或栓塞能避免其后续出血，也可选择罂粟碱等预防或减轻脑血管痉挛以降低前交通动脉瘤破裂的病死率。本研究中，2组分别有3例和4例患者死亡，分析其临床资料，患者术前评估Hunt-Hess分级均为Ⅳ级，死亡与血管痉挛后大面积脑梗死有关。2组术后恢复良好的比例分别为52.38%和53.97%，较为接近。

3.2 预防手术并发症 瘤体破裂出血是比较严重的术中并发症，如处理不及时，可造成患者休克及大面积脑梗死等不良后果[20]。本研究中，术前仔细分析实施开颅夹闭术的患者CTA或DSA结果，厘清患者优势供血的大脑前动脉，再从优势供血一端开颅，短暂地阻断该侧大脑前动脉A1近段，该操作避免了因分离时破裂大量出血的风险。瘤体破裂出血时，操作者通过吸引器将出血吸净，注意尽量迅速分离瘤颈，再将其夹闭。本研究中，夹闭组有5例发生了术中动脉瘤体破裂出血，均在及时、积极的处理后得以有效控制。介入栓塞手术容易造成严重的术后并发症，出血量大则可能引起脑神经损伤，需要紧急处理，如转为开颅手术尽快清除血肿[21-23]。术前对动脉瘤大小、位置及血供等作出正确判断，预先估计容易发生术中出血的位置。术中操作需保持轻柔，对比动脉瘤直径、形状等应用相应的弹簧圈。介入栓塞术中若出现造影剂外泄到腔外，则说明瘤体再次破裂，需要继续填入弹簧圈牢固栓塞瘤体，再输注鱼精蛋白中和肝素[24]。本研究结果中，介入栓塞组患者有4例发生术中瘤体破裂出血，在采用以上积极措施后患者最终出血量较低，从而避免了严重不良事件的发生。

前交通动脉瘤离下丘脑较近、术中牵拉等刺激，以及出血、穿支动脉受损等均会引起患者术后下丘脑功能障碍，出现水电解质紊乱，多为钠离子与钾离子浓度改变[25-26]。若发生低钠血症，需综合前交通动脉瘤破裂患者症状、体征和实验室检查情况正确区分脑性盐耗综合征与抗利尿激素异常分泌综合征[27]；高钠血症者可通过胃管给予温水；若患者出现低钾血症，通过静脉、口服等途径补钾；高钾血症者通过胰岛素联合葡萄糖静脉滴注，并静脉注射葡萄糖酸钙以减轻心脏毒性[28]。本研究中，发生了顽固性高钠血症2例和高钾血症1例，行血滤治疗后缓解。夹闭组电解质紊乱发生率为50.79%，栓塞组为44.44%，经上述对症处理后及时纠正了其电解质紊乱。

脑血管痉挛为瘤体破裂后发生的并发症，通过早期足量全程应用尼莫地平，较早开始开颅夹闭或介入栓塞术，药物扩张脑血管及释放血性脑脊液等治疗[29]。开颅夹闭手术患者需把颅内血肿清除，释放蛛网膜下腔的出血再以罂粟碱浸泡血管等[30]；介入栓塞治疗的患者发生血管痉挛则应用导管缓慢给予尼莫地平和罂粟碱[31]。本研究中，夹闭组患者脑血管痉挛发生率为23.81%，而栓塞组患者发生率为20.63%，说明上述术式对脑血管痉挛的影响较为接近。

前交通动脉瘤破裂出血位于蛛网膜下腔、脑室等结构中时，容易并发脑积水[32]。对于脑室内出血量较大者，本研究夹闭组术中行终板造瘘及侧脑室外引流等处理，栓塞组在栓塞后通过侧脑室穿刺向外引流。蛛网膜下腔出血量不大时，于手术结束后腰椎穿刺释放血性脑脊液，出血量大时考虑腰大池置管。脑积水通常发生在动脉瘤破裂出血后3个月内，因此患者需在术后复查头颅CT，对于术后存在脑室扩张的患者更需严密观察。本研究中，栓塞组出现脑积水2例，夹闭组出现脑积水1例，以上3例在脑脊液脑室腹腔分流后得到缓解。

综上所述，个体化介入栓塞治疗前交通动脉瘤破裂效果较好，相比开颅夹闭术，对患者认知功能影响更小，缩短患者住院时间。但本研究观察随访时间较短，样本量较少，对于患者远期预后的情况有待进一步研究。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

李严：提出研究思路，设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；郑明明：设计研究方案，实施研究过程，分析试验数据，论文撰写，论文审核；刘庆冉：提出研究思路，资料搜集整理，论文修改；韩永刚：资料搜集整理，分析试验数据，进行统计学分析，论文审核，论文修改