纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗对老年呼吸机相关性肺炎患者呼吸力学及炎性指标的影响

高婷婷

呼吸机相关性肺炎（Ventila tor-associated pneumonia，VAP）是指行机械通气的患者上机48h后至撤机后48h内发生的肺炎，为有创机械通气常见的并发症之一[1]。VAP发病率、病死率较高，且可增加脱机难度，延长患者住院时间，加重患者经济负担，预后差。有研究表明，若行机械通气患者发生VAP，其病死率可升高3～5倍[2]。予以有创机械通气后下呼吸道可与外界直接相通，老年患者由于常伴发心脑血管等基础疾病、免疫功能低下、器官功能退化等，增加其感染风险，更易诱发VAP[3]。目前，VAP患者气管分泌物无法有效清除及阻塞是加重病情并影响疗效的主要原因，临床治疗主要以抗生素为主，但效果欠佳[4，5]。纤维支气管镜技术可有效清除气道炎性分泌物，减少反复感染的风险，为VAP的治疗带来新思路。纤维支气管镜可使医师进一步了解患者气道情况，有效获取气道分泌物并进行病原学培养，根据培养及药敏结果选择最佳抗菌药物，尽量避免临床抗菌药物的不适当应用[6]。可溶性髓系细胞触发受体-1（Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1）、高迁移率族蛋白B1（High mobility group box protein-1，HMGB1）均为炎症标志物，细菌感染时其血清水平升高[7～10]。本研究探讨纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗对老年VAP患者呼吸力学及炎性指标的影响，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象选择我科2017年10月～2020年12月收治的确诊为老年VAP患者118例作为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，各59例。对照组男35例，女24例；年龄60～76岁，平均（62.37±10.51）岁；其中肺癌38例，支气管哮喘8例，肺水肿8例，其他5例；急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）为（23.07± 4.78）分。观察组男34例，女25例；年龄61～77岁，平均（62.19±10.47）岁；其中肺癌37例，支气管哮喘9例，肺水肿7例，其他6例；APACHEⅡ评分（22.98± 4.67）分。两组患者年龄、APACHEⅡ评分、原发疾病等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准患者均符合中华医学会重症医学分会发布的《呼吸机相关性肺炎预防、诊断、治疗指南（2013）》VAP诊断标准[11]：①使用呼吸机治疗时间超过48h发生的肺部感染；②进行机械通气后肺部胸片出现新的浸润阴影或新的炎性表现；③出现肺部感染的体征（肺实变/双肺听诊闻及湿性啰音）；满足上述条件并同时具备以下任一条件者：①血常规提示白细胞计数＞10.0×109/L或＜4.0×109/L；②体温超过37.5℃，且呼吸道分泌大量脓性物质；③发病后支气管分泌物培养出新的病原菌。

1.3 纳入标准①患者均符合相关诊断标准[12]；②年龄≥60岁；③经口气管插管接呼吸机进行机械通气，通气时长＞48h；④患者家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准①机械通气治疗前即存在肺部感染者；②存在药物依赖史、半卧位禁忌，免疫力低下或免疫缺陷者；③大量使用激素者；④二次插管者；⑤对本研究涉及药物过敏者；⑥合并其他部位感染者；⑦合并其他部位肿瘤、血液系统疾病者。

1.5 治疗方法患者确诊后，均采集气道分泌物标本（使用/更换抗生素前）行病原学检查，依据药敏试验结果选择最佳抗菌药物抗感染治疗，并予以常规灌洗和床旁吸痰处理，均行镇静、镇痛治疗。观察组在对照组基础上辅以纤维支气管镜行吸痰、肺泡灌洗等治疗。具体步骤：操作前患者均暂停肠内营养4～6h，调整呼吸机参数FiO2为100%，支气管镜接负压吸引（压力为3.3～13.3kPa）。患者保持仰卧位，予以2%盐酸利多卡因注射液（天津金耀药业有限公司，国药准字H12021000）5ml局部麻醉，置入FB-15BS纤维支气管镜（PENTAX公司），进行实时影像检查并吸取支气管分泌物，至有效治疗深度（结合患者影像学情况，确定病灶位置），注入10ml 37℃生理盐水反复灌洗后吸出，最后予以20ml敏感性抗菌药物留滞，1次/4d，并根据患者病情需要随时行纤维支气管镜吸痰治疗 。

1.6 临床疗效评价临床疗效评价参考中华医学会《抗菌药物临床应用指导原则》[13]。治愈：治疗后患者临床症状全面缓解，肺部听诊无啰音，胸部X线提示肺部浸润影全部消失，且病灶病原学培养无致病菌；显效：患者临床症状显著好转，肺部听诊啰音范围明显减小，胸部X线提示肺部浸润影消失大半，病灶病原学定量培养致病菌含量显著减少；有效：患者临床症状部分缓解，肺部听诊啰音范围一定程度减小，胸部X线提示肺部浸润影有所减小，病灶病原学定量培养致病菌含量略有减少；无效：临床症状、体征、胸部X线检查结果及病灶病原学定量培养致病菌含量无变化甚至加重。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.7 观察指标

1.7.1 治疗时间及住院费用 记录两组患者机械通气时间、肺部感染控制时间、ICU停留时间和住院费用。

1.7.2 呼吸力学指标 包括治疗前后两组患者呼吸做功（Work of breathing，WOB）、动态顺应性（Dynamic compliance，Cdyn）、气道峰压（Peak airway pressure，PIP）和气道阻力（Determination of airway resistance，Raw）。

1.7.3 临床肺部感染评分（Clinical pulmonary infection score，CPIS） 包括12h体温、白细胞计数、气管分泌物氧合情况、X线胸片肺部浸润影进展情况及气管吸取物培养，满分12分。CPIS评分越高，病情越严重。

1.7.4 炎性指标 治疗前后采集两组患者空腹静脉血5ml放置促凝管中，3 000r/min低温离心10min，留取上清液，冻存于冰箱（-80℃）。应用ELISA法检测两组患者血清PCT、sTREM-1、HMGB1含量，试剂盒购自英国Abcam公司，货号分别为ab161164、ab185987、ab18256，严格按照说明书操作。

1.8 统计学方法采用 SPSS 19.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较（n）

2.2 两组患者治疗时间及住院费用比较与对照组比较，观察组机械通气时间、肺部感染控制时间、ICU停留时间均显著缩短，住院费用明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗时间及住院费用比较(±s)

表2 两组患者治疗时间及住院费用比较(±s)

组别机械通气时间（d）肺部感染控制时间（d）ICU停留时间（d）住院费用（元）对照组7.56±1.558.37±1.729.64±2.0764586.79±13883.53观察组6.12±1.347.36±1.758.36±1.8357958.42±11568.72 t-5.39-3.16-3.56-2.82 P 0.000.000.000.01

2.3 两组患者治疗前后呼吸力学指标比较与治疗前相比，两组患者治疗后WOB、PIP 和Raw均降低，Cdyn均升高，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组患者呼吸力学指标改善程度较对照组更为显著（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后呼吸力学指标比较(±s)

表3 两组患者治疗前后呼吸力学指标比较(±s)

注：t*、P*为与对照组治疗后比较；Raw单位为cmH2O·（L ·S）-1

组别WOB（J/L）Cdyn（cmH2O）PIP（cmH2O）Raw对照组治疗前1.21±0.2521.02±4.2331.94±6.2116.09±3.21治疗后0.68±0.1427.48±5.5317.66±3.5711.39±2.34 t-14.217.13-15.31-9.09 P 0.000.000.000.00观察组治疗前1.19±0.2420.97±4.2132.07±6.4316.24±3.42治疗后0.27±0.0536.78±7.3411.28±2.357.02±2.21 t-28.8314.35-23.33-17.39 P 0.000.000.000.00 t*-21.187.77-11.47-10.43 P*0.000.000.000.00

2.4 两组患者治疗前后CPIS评分比较与治疗前相比，两组患者治疗后CPIS评分均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组患者治疗后CPIS评分降低较对照组更为明显（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后CPIS评分比较（±s，分）

表4 两组患者治疗前后CPIS评分比较（±s，分）

组别治疗前治疗后tP对照组8.14±1.625.47±1.0910.500.00观察组8.26±1.652.83±0.5723.890.00 t 0.39-16.49 P 0.690.00

2.5 两组患者治疗前后炎性指标比较与治疗前相比，两组患者治疗后血清PCT、sTREM-1、HMGB1水平均下降，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组炎性指标下降较对照组更为显著（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后炎性相关指标比较(±s)

表5 两组患者治疗前后炎性相关指标比较(±s)

注：t*、P*为与对照组治疗后比较

组别PCT（μg/L）sTREM-1（ng/L）HMGB1（μg/L）对照组治疗前4.97±0.9246.04±9.31281.67±59.22治疗后3.04±0.6223.68±4.76142.69±29.84 t-13.36-16.43-16.09 P 0.000.000.00观察组治疗前5.10±1.2145.89±9.23279.83±64.38治疗后1.28±0.2614.68±2.95108.76±21.69 t-23.71-23.74-19.34 P 0.000.000.00 t*-20.11-12.34-7.06 P*0.000.000.00

3 讨论

VAP是临床常见的医院获得性肺炎之一，与机械通气密切相关，可致患者住院时间延长，经济负担加重、死亡率升高等不良后果[14]。老年患者行机械辅助通气时，由于基础疾病较多，免疫力差，气道防御功能下降，更容易发生呼吸道感染，诱发VAP[15]。因此，寻找适合老年VAP的治疗方法成为亟待解决的问题。VAP治疗的关键在于能否有效清除气道分泌物，获取病原学信息及药敏结果，并指导抗菌药物的应用[16]。纤维支气管镜具有病灶局部用药、直接呈现病灶情况，药液反复灌洗可清除气道分泌物等优点。有研究认为纤维支气管镜用于重症肺炎患者，可准确、有效地清除气道内附着的黏痰及痰痂，保障气道通畅，减少病原菌数量，提高患者肺功能[9]。张海霞等[5]研究表明，纤维支气管镜肺泡灌洗技术治疗肺癌合并VAP患者，可改善患者呼吸功能，降低IL-6、IL-8和hs-CRP等炎性指标水平。目前，VAP治疗主要以灌洗、吸痰联合抗菌药物方案为主，但效果不理想，主要原因为气道分泌物阻塞、无法有效清除[17]。本研究采用纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗对老年VAP患者进行治疗，并以常规灌洗和床旁吸痰处理作为对照。结果显示，观察组患者总有效率高于对照组；与对照组相比，观察组患者机械通气时间、肺部感染控制时间、ICU停留时间明显缩短，住院费用也因呼吸机消耗、抗生素费用及重症护理费用减少而减少。此外，两组患者治疗后WOB、PIP和Raw降低，Cdyn升高，CPIS评分下降，且观察组患者呼吸功能改善情况及病情缓解情况较对照组更为显著。表明纤维支气管镜用于老年VAP患者较单纯常规灌洗和床旁吸痰临床效果更理想。原因可能为：医师对患者行纤维支气管镜吸痰治疗时，可更有效直观地观察及清理患者气道，避免感染源反复感染、刺激呼吸道，更易获取合格的气道分泌物标本进行病原学培养，并依据药敏结果指导抗菌药物的应用，减少抗生素的不合理使用。

PCT为常规炎症反应标志物，是降钙素的前体物质，与肺部感染密切相关，PCT升高表明机体有细菌感染，其诊断VAP敏感性高达100%，特异性可达75%[14]。血清PCT≥0.5μg/L或血清水平高于治疗前，可作为VAP是否更换抗菌药物的指标[11]。机体感染细菌后，髓系细胞触发受体-1（TREM-1）升高，激活金属蛋白酶，进而使TREM-1的外功能区裂解、脱离即成为sTREM-1。sTREM-1表达于巨噬细胞及中性粒细胞膜上，受炎症刺激激活后促进炎症介质活化、释放，进而发挥促炎作用。有研究表明sTREM-1的表达水平是肺部感染的独立预测因素[18]。王新平[8]研究表明sTREM-1在重症肺炎患者血清中升高，可作为病情及预后评估指标。HMGB-1为高度保守的核蛋白，是重要的晚期炎症表达因子之一，机体感染时，HMGB-1与其受体结合，诱发炎症反应[19]。陈海玉等[9]研究表明重症肺炎患者血清中HMGB-1水平升高。本研究结果显示，与治疗前相比，两组患者治疗后血清中PCT、sTREM-1、HMGB-1水平均明显降低，且观察组患者降低更为显著，表明纤维支气管镜可以更有效地控制老年VAP患者的肺部感染，减少病原菌数量及病原菌反复感染肺部的机会，增加局灶用药浓度，因而使VAP患者血清炎性指标明显改善。

综上所述，纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗用于老年VAP的临床疗效较好，可有效缩短病程，缓解患者经济压力，更好地控制机体感染及炎症反应，改善患者呼吸功能及预后，值得临床推广。