利用Beers标准和STOPP/START标准评价我院住院老年患者阿司匹林潜在不适当用药情况

丁辉华 王川 张卫娜 沈坚

阿司匹林是21世纪使用最为广泛的药物之一，于1897年10月由拜耳医药研发合成其乙酰化结构并上市[1]。阿司匹林能够阻止血小板聚集、预防血栓形成，已被广泛用于有心血管事件患者的一级预防和二级预防[2]。Beers标准最初于1991年由美国老年医学专家Beers等[3]提出，主要针对老年人潜在不适当用药（Potentially inappropriate medications，PIMs）情况进行判断。该标准分别于1997年、2003年、2012年、2015年和2019年[4]进行了5次更新，被广泛应用于评价老年医疗和药物使用情况，在预防药物不良反应发生、评价PIMs等方面起到了重要作用[5]。STOPP（Screening tool of older persons'prescriptions）/START（Screening tool to alert to right treatment）标准于2008年由爱尔兰科克大学组织多位专家通过德尔菲法达成共识而制定，是另外一个目前被广泛用于评价老年人用药合理性的标准[6，7]。STOPP/START标准已更新至2014年10月第二版[8]。

本研究回顾性分析我院2019年1～6月住院老年患者临床资料，采用美国2019年版Beers标准[4]和爱尔兰2014年版STOPP/START标准[8]评价我院住院老年患者服用阿司匹林PIMs情况，并分析PIMs存在的可能原因，为老年患者服用阿司匹林发生心血管事件的一级预防提供参考。

1 材料与方法

通过我院电子病历系统，按月份调取2019年1月1日～6月30日我院住院患者中服用过阿司匹林的所有病例。排除死亡、住院期间未服用阿司匹林而出院带阿司匹林、住院时间＜24h、年龄＜65岁病例。因同种疾病多次住院患者仅入选2019年1～6月首次住院病例。查阅调取的所有病例，记录患者姓名、性别、年龄、住院号、住院科室、出院时间、临床诊断、服用阿司匹林剂量、住院期间服用阿司匹林天数等。评价标准为2019年版Beers标准[4]和2014年版STOPP/START标准[8]。

2 结果

本研究共调取2019年1月1日～6月30日我院住院使用阿司匹林病例2 054例，排除死亡51例，住院时间＜24h 5例，年龄＜65岁471例。因择期手术或择期行无痛胃肠镜检查的患者，住院期间暂时停用阿司匹林，而出院带阿司匹林，该类病例未纳入本研究，共排除61例（其中择期手术患者58例，择期行无痛胃肠镜检查患者3例）。反复多次出入院患者，仅纳入研究时间段内首次住院期间使用阿司匹林的情况，其他次数住院使用阿司匹林的情况，均按照重复病例进行排除，共排除563例。最终纳入本研究评价住院老年患者服用阿司匹林PIMs病例903例，男427例，女476例，平均年龄76岁。本研究中患者服用阿司匹林的剂量均为100mg/d。

依据Beers标准筛查出PIMs 665例（73.64%），依据STOPP标准筛查出PIMs 23例（2.55%），依据START标准筛查出PIMs 63例（6.98%），各科室住院老年患者服用阿司匹林PIMs情况见表1。

表1 各科室住院老年患者服用阿司匹林PIMs情况[n（%）]

3 讨论

本研究结果显示，处方阿司匹林在各科室用于心血管事件一级预防时，依据Beers标准评价存在PIMs的比例均高于依据STOPP/START标准评价存在PIMs的比例。分析评价差异性的原因可能为2019年版Beers标准[4]中明确指出，对于≥70岁老年患者，应慎重选择将阿司匹林用于心血管事件的二级预防，对于无心血管疾病患者，阿司匹林所带来的净收益不足，证据等级为“中”，推荐强度为“强”。在2014版STOPP/START标准[8]中，仅对≥65岁老年患者在何种疾病状态下应该使用阿司匹林、服用剂量有评价要求。STOPP/START标准[8]认为有冠状动脉疾病、脑血管疾病、动脉闭塞等相关诊断的患者应该服用阿司匹林，服用日剂量不应超过150mg。而本研究纳入病例服用阿司匹林的剂量均为100mg，使得在评价≥70岁老年患者是否应该服用阿司匹林一级预防心血管事件时，存在不同的评价结果。

阿司匹林通过抑制血栓烷A2（TXA2）合成，具有抗血小板聚集的作用，可在斑块破裂时防止血小板凝集，曾被广泛用于动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的一级预防[9，10]，且因其能为心血管疾病患者带来较高的质量调整生命年（Quality-adjusted years of life，QALYs）而广受关注[11]。但对于老年患者是否应服用阿司匹林作为心血管事件一级预防尚有争议[12]。

国外已有随机对照试验研究[13，14]和荟萃分析[15]基本否定了阿司匹林对心血管疾病一级预防的作用；也有相关指南[16]不推荐≥70岁老年患者服用阿司匹林用于心血管事件一级预防。Lippi等[17]对阿司匹林一级预防心血管事件的作用作了否定性的综述，通过分析多项随机对照试验及荟萃分析研究，认为阿司匹林并不能降低心血管疾病的病死率和缺血性脑卒中的发生率，但同时因服用阿司匹林而带来的出血风险却在增加。因此Lippi等[17]认为服用低剂量阿司匹林作为心血管事件一级预防所带来的危害大于收益，尤其对于老年人。

国内关于阿司匹林临床应用的专家共识[18，19]中，对于阿司匹林是否应该用于心血管事件的一级预防，何种条件下应该使用阿司匹林进行心血管事件一级预防，给出了详细的评估建议。其中，2019年中国专家共识[19]认为，40～70岁成人初始风险评估时，ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史），可以考虑服用阿司匹林，以降低缺血性心血管病风险。但对于＞70岁的人群，不建议服用阿司匹林进行ASCVD的一级预防。这与Beers标准中对于阿司匹林用于心血管事件的一级预防要求一致。在对本研究所纳入病例依据Beers标准和STOPP/START标准进行PIMs评价时，也遵循了相关中国专家共识[19]的要求，这也是评价结果出现差异的另外一个原因。

此外，Rothwell等[20]的随机对照试验研究认为低剂量（75～100mg）阿司匹林用于心血管疾病的一级预防时，仅对体重＜70kg的患者具有保护作用，对于≥70kg的80%男性患者和50%女性患者无法起到保护作用，体重≥70kg的患者需要加大日给药剂量才能起到预期的保护效果。除体重可能影响阿司匹林的预防保护效果外，性别也可能影响阿司匹林的预防效果[2]。本研究中所纳入病例服用阿司匹林的剂量均为100mg，在存在PIMs的同时也可能达不到预期的预防效果。因此，在服用阿司匹林时，应采用个体化给药方案。

近年来，欧美国家对心血管事件相关影响因素的预防措施（如降压、戒烟、服用他汀类药物等）控制较为严格，使得欧美国家阿司匹林对心血管事件的一级预防收益-风险比相较于过去下降[21]，所以近年来国外研究不再建议将阿司匹林用于一级预防心血管事件。而我国在心血管事件的危险因素控制上相对不足。本研究采用的评价标准是欧美国家标准，在参考国内老年人PIMs初级判断标准[22，23]时，其并未对阿司匹林一级预防应用作出相关评价标准。因此，单纯利用国外的PIMs标准来评价我国老年患者服用阿司匹林是否存在PIMs，存在一定的局限性。

综上所述，我院老年患者服用阿司匹林（100mg）多用于预防心血管事件，但存在较高的PIMs比例，需引起临床医生重视。在处方阿司匹林用于预防心血管事件时，不仅要评估患者自身心血管事件发生的风险，还需做到个体化给药。