下颌骨内涎腺恶性肿瘤一例并文献复习

张庭婷，魏丹，柏宇，宋琦，李萍

1.遵义医科大学，贵州 遵义 563000；2.遵义医科大学附属口腔医院病理科，贵州 遵义 563000

涎腺肿瘤是口腔颌面部的常见肿瘤，在所有涎腺肿瘤中，腮腺恶性肿瘤的发生率为15%～32%，舌下腺为70%～90%，小涎腺约为50%[1]，然而这些病变很少发生在颌骨内。相关文献报道，发生于颌骨内的涎腺恶性肿瘤占全部涎腺恶性肿瘤的0.4%以下[2]。1939年，有研究首次报道了一例66岁女性下颌骨中央性黏液表皮样癌的病例[3]。颌骨内原发性涎腺恶性肿瘤极为罕见，缺乏系统的资料，诊断和治疗的标准也不明确，容易误诊。本文报道一例男性右下颌骨内涎腺恶性肿瘤患者，并通过复习相关文献介绍颌骨内涎腺恶性肿瘤的临床表现、诊断治疗及预后等，以提高临床工作者对该病的认识。

1 病例简介

患者男性，50岁。因“右下后牙松动8个月，伴右下颌渐大包块4个月”于2019年12月入遵义医科大学附属口腔医院颌面肿瘤外科住院治疗。患者8个月前无明显诱因发现右下后牙松动不适，未予重视。4个月前发现右下后牙区出现肿块，逐渐增大。2个月前右侧下唇、舌体逐渐出现阵发性麻木不适，3 d前就诊外院，摄片发现右侧下颌骨包块，建议转诊上级医院进一步诊疗。专科检查：颌面部外型基本对称，面部无明显面瘫症状；未扪及明显膨隆及乒乓球感，右侧下唇阵发性麻木感，下唇触痛觉存，双侧颈部浅表未扪及肿大淋巴结；47Ⅱ°松动，47颊、舌侧及远中磨牙后区明显膨隆，牙龈色泽稍红，远中颊侧牙龈见咬合痕，扪及质地较硬，触痛(-)，口腔卫生差，双侧腮腺、颌下腺导管口无红肿。外院曲面体层片示：右侧下颌升支前缘至磨牙区骨质低密度影像，内见分隔。入院后CBCT检查示：右下颌骨体后份及部分升支多房低密度病变区，边界较清楚，边缘见切迹，47根尖稍吸收，右下颌管受累，病变颊舌向稍膨隆，部分骨皮质欠连续(图1)。胸部CT检查示：双肺密度不均匀减低，见多发薄壁低密度影，提示：双肺肺气肿、肺大疱。纵隔及双肺门淋巴结显示增多。请呼吸科会诊后考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重期，全麻手术风险大，建议抗感染治疗。2020年3月16日，患者肺部情况好转，为进一步治疗再次入院。排除手术禁忌，于2020年3月19日全麻下行“右侧下颌骨包块探查刮治开窗引流术+47拔除术”，术中见肿瘤组织位于颌骨破坏形成的囊腔内，呈实性，病变区舌侧骨壁缺损，肿瘤与黏膜无黏连。术中刮除物送病理科做病理检查。临床初步诊断：右侧下颌骨包块：①成釉细胞瘤？②牙源性角化囊性瘤？病理检查结果示，肉眼观：送检破碎灰白组织一堆，约2.5 cm×2 cm×0.5 cm，内见骨组织两块，直径0.5～0.4 cm。镜下观：肿瘤细胞主要为腺上皮细胞和变异肌上皮细胞，腺上皮细胞呈立方状，卵圆形，胞浆少，胞核圆形或卵圆形，较大，部分胞核深染；变异肌上皮细胞呈扁平状、梭形。肿瘤细胞排列成腺管状、筛状及实性团块，部分管腔内肿瘤细胞呈乳头状增生；管腔及筛状结构腔隙内见嗜酸性黏液样物质；管状结构部分扩张成囊性；局部可见浅蓝色黏液透明样基质(图2)；局部可见个别核分裂象。免疫组化：肿瘤细胞表达：CK(+)，CK18(+)，CK5/6(++)，P63(基底细胞+)，SMA(基底细胞+)，CK7腺上皮+)，CD117(+)，CK8(+)，P40(+)，S100(+)，Vimentin(+)，CEA(-)，EMA(-)，P53(-)，Ki-67(20%+)(图3)。病理诊断：右下颌骨内涎腺恶性肿瘤(低度恶化)。

图1术前CBCT

图2 病理图片(HE染色×40)

图3 免疫组织化学染色结果(×100)

2 讨论

颌骨内涎腺恶性肿瘤是指发生于颌骨内的涎腺上皮性恶性肿瘤，此类肿瘤属于罕见病变，国内外均鲜见报道，系统性论述更是少见[4]。有文献报道，颌骨内涎腺恶性肿瘤的组织类型主要有腺样囊性癌、黏液表皮样癌、癌在多形性腺瘤中等，其中最常见的组织学类型是黏液表皮样癌[5]。当涎腺肿瘤发生在颌骨时，影像学和临床表现与牙源性肿瘤非常相似，只有在组织学检查后才能作出明确诊断[6]。

颌骨内涎腺恶性肿瘤的组织来源及发病机制尚不明确，可能来源于多潜能牙源性上皮组织和囊肿的上皮衬里，也可能和涎腺上皮组织在颌骨内的异位有关[4]。据报道，异位唾液腺组织可发生于上、下颌骨内[7]。骨内涎腺组织可能是颌骨内涎腺肿瘤的起源[8]。

颌骨内涎腺恶性肿瘤的平均发病年龄在40～50岁，无明显性别差异，但颌骨内黏液表皮样癌女性多见[9]。颌骨内涎腺恶性肿瘤在早期常无明显症状，临床上多表现为局部膨隆、牙齿松动。当病变侵犯血管、神经时，可出现疼痛及唇麻木[10]。该病好发于下颌骨，下颌骨约为上颌骨的两倍，病变主要位于下颌骨前磨牙及磨牙区，多累及下颌骨体部及升支[11]。影像学上，多表现为低密度透射影改变，病变有多囊和单囊之分，且多囊病变较单囊者明显多见[4]。

组织学上，颌骨内涎腺恶性肿瘤与发生于其他部位的涎腺恶性肿瘤无明显区别。在涎腺肿瘤的组织学诊断中，免疫组织化学技术非常重要，被广泛用于肿瘤的诊断和鉴别诊断。白细胞分化抗原117(cluster of differentiation117，CD117/C-kit)在涎腺肿瘤的管腔细胞中阳性表达，可用于肿瘤的鉴别诊断；细胞角蛋白8(Cytokeratin8，CK8)主要标记非鳞状上皮，主要用于腺癌和导管癌的诊断，鳞癌一般不表达CK8；S-100蛋白和波形蛋白(Vimentin)在肿瘤性肌上皮细胞中高表达，但在其他细胞中也有表达，因此特异性低；Ki-67主要用于判断细胞的增殖活性，临床资料表明Ki-67增殖指数高低与许多肿瘤的分化程度、浸润转移以及预后密切相关[12]。目前尚无唾液腺肿瘤的特异性标记物，因此，对于唾液腺肿瘤诊断与鉴别诊断的一抗的选择往往是几种抗体的组合或者一线抗体、二线抗体等的综合应用[13]。本病例通过免疫组化检测众多指标，充分证明该患者的下颌骨肿瘤为腺源性肿瘤，Ki-67(20%+)提示该涎腺肿瘤低度恶化。

对于该疾病的诊断标准[6]：①口腔黏膜与颌骨内病变之间没有任何联系；②有骨质破坏的影像学证据；③病变区存在完整的骨皮质；④有涎腺肿瘤的组织学证实；⑤涎腺内无原发性病变；⑥排除牙源性癌的诊断。然而，随着计算机断层扫描在诊断头颈部肿瘤方面的普遍应用，越来越多的学者报道了颌骨内涎腺恶性肿瘤中唇或(和)舌侧骨皮质受到不同程度的侵蚀[14-16]。

由于本例患者提前出院，病理标本数量有限，目前所采用的免疫组化肿瘤标记物中，大多数涎腺肿瘤包括多形性腺瘤、腺样囊性癌等表达均为阳性，未能进一步做出诊断，故诊断为右下颌骨内涎腺恶性肿瘤(低度恶化)。根据该患者的CBCT可知肿瘤累及右下颌骨体后份至部分升支，颊舌向稍膨隆，舌侧部分骨壁缺损，颌骨内的病变范围远远大于其缺损范围，所以该患者的肿瘤来源于颌骨内的可能性较大。该患者双侧颈部浅表未扪及肿大淋巴结，术前胸部CT显示双肺未见肿瘤性病变，可排除来自于肺部的转移性肿瘤。后期追踪回访该患者，强烈要求患者行腹部B型超声检查，最终该患者2020年8月14日于遵义医科大学附属医院行腹部B超检查，腹部B超显示肝、胆、胰、脾、双肾均未见肿瘤性病变，可排除来自于肝、胆、胰、脾、双肾的转移性肿瘤。

由于颌骨内涎腺恶性肿瘤的临床及影像学表现与颌骨内牙源性病变相似，其初诊误诊率较高。HU等[8]回顾分析了国外45例原发性骨内腺样囊性癌(primary intra-osseous adenoid cystic carcinoma，ΙACC)，初次就诊时6例被诊断为囊性病变，6例被诊断为成釉细胞瘤，4例被诊断为根尖周炎，1例被诊断为牙源性肿瘤，1例被诊断为根尖周牙骨质发育不良。可见颌骨内涎腺恶性肿瘤极易被误诊，其中成釉细胞瘤是其常被误诊的疾病之一，成釉细胞瘤是一种良性但局部侵袭性的牙源性上皮性肿瘤，临床上表现为无痛性、渐进性颌骨膨大，当病变波及周围牙根及神经时出现牙齿松动及唇部麻木。本例患者就诊时也出现牙齿松动，右侧下唇、舌体逐渐出现阵发性麻木不适，颌骨膨隆等症状。在HU等[8]报道的45例ΙACC病例中，其中6例初诊时被诊断为成釉细胞瘤，这强调了ΙACC与成釉细胞瘤之间鉴别诊断的重要性。

由于颌骨内涎腺恶性肿瘤罕见，且随访时长悬殊，此类肿瘤的治疗方式与预后之间的相关性尚不明确。颌骨内涎腺恶性肿瘤的首选治疗方法是外科手术治疗，手术治疗方式包括剜除、刮除和根治性切除。术后如果肿瘤组织学分化差，有神经侵犯，或侵犯软组织，术后需进行放射治疗。目前放疗已经成为临床常用的术后辅助治疗。有研究证实了通过手术和术后放疗的患者具有良好的局部控制率[17]。一般不建议进行预防性颈淋巴清扫术，只有当临床或影像学检查提示有淋巴转移的情况下才进行。

颌骨内涎腺恶性肿瘤预后与其病理类型及有无远处转移密切相关。由于该疾病的分期不明确以及治疗方法不同，预后差异较大。有文献报道，颌骨内涎腺恶性肿瘤的5年生存率为75%，但10年生存率仅为20%，15年生存率约为10%[18]。在HU等[8]回顾的45例原发性骨内腺样囊性癌中，5年平均生存率为56.3%；随访3个月～14年，无复发或转移。本例患者一期手术术后复查，术区未见明显肿块，颈部未扪及肿大淋巴结，定期复查建议尽早行二期“右下颌骨涎腺恶性肿瘤扩大切除术”，患者拒绝二期手术，暂行观察。

总之，涎腺恶性肿瘤发生在颌骨中非常罕见，由于其独特的发生部位和临床表现，应与其他下颌骨骨内肿瘤相鉴别。颌骨内涎腺恶性肿瘤的正确诊断取决于彻底的检查，包括患者的完整病史、影像学及组织病理学检查，从而减少其误诊的发生。由于该患者病例的复杂性和特殊性，将持续密切回访该患者。