重症卒中并发阵发性交感神经过度兴奋1例并文献复习

曾文晶，霍康，陈晨，刘福德，宋文峰，周青青，韩建峰，罗国刚，屈秋民（*第一作者）

1 病例介绍

患者男性，35岁，以“左侧肢体麻木无力6小时”之主诉于2020年8月11日入院。6 h前自觉左手持物无力，左下肢无力，后逐渐出现烦躁、言语不利、意识障碍，病情进行性加重，遂就诊于我院。急诊行头颅CT提示右侧颞顶叶脑沟脑回边界欠清晰，提示脑水肿（图1A），考虑大血管闭塞，立即准备急诊介入取栓手术。

入院时神经系统查体：GCS 9分（E2V2M5），NIHSS 29分，压眶刺激后右侧肢体有自发活动，左侧瞳孔直径3.0 mm，右侧3.5 mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，左侧肢体坠落试验阳性，左侧Babinski征阳性。

既往史：高血压病史2年，最高达150/100 mm Hg，间断服用降压药，控制尚可。吸烟史20年，平均30支/天，无戒烟；有饮酒史10余年，几乎每日饮酒，100～250 g/d。

诊疗经过：入院后立即进入卒中绿色通道，急诊行全脑血管DSA造影示：右侧颈内动脉末端闭塞及右侧大脑中动脉闭塞。取Solitaire取栓支架及抽吸导管到位。反复抽吸及开通支架拉栓后，前向血流恢复不佳（图1B），考虑操作时间过长，决定终止手术，气管插管状态转入ICU。当日晚患者烦躁明显，意识障碍加重（GCS得分变化9分→7分）。术后24 h复查头颅CT提示右侧额颞顶叶大面积不规则低密度影，伴随中线移位，右侧半球病灶内可见高信号影，考虑为造影剂残留（图1C）。遂于8月17日转入神经外科行右侧额颞顶去骨瓣减压术，术后患者意识障碍有好转，昏睡状，GCS 10分（E2V3M5），NIHSS 20分，术后复查CT提示右侧额颞顶叶大面积脑梗死，范围较前增大（图1D）。

图1 患者入院后头颅CT检查

开颅术后第3天患者体温升高，给予万古霉素抗感染后体温下降。术后第10天患者开始反复出现发作性心率增快，血压升高，面色潮红，伴随全身大汗，心率最高可达140次/分，血压最高可达153/123 mm Hg（图2A）。2周后反复出现发作性上肢违拗，伴肌张力亢进（图2B～C），每日发作十余次，多在吸痰、翻身拍背等护理操作时诱发。发作时同步视频脑电图监控上未见异常放电或痫性发作脑电波。先后给予丙戊酸、左乙拉西坦等抗癫痫药物，效果不佳，肌张力亢进症状仍有发作。行阵发性交感神经过度兴奋（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）综合征PSH评估量表（PSH assessment measure，PSH-AM）评分为22分，考虑PSH，治疗上尽量减少吸痰、翻身等诱发因素，减少交感神经的兴奋，并注意营养支持、维持内环境稳定等综合治疗。给予α受体激动剂右美托咪定、γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）受体激动剂咪达唑仑微量泵静脉滴注，GABA-B型受体激动剂巴氯芬10 mg 3次/日，GABA衍生物加巴喷丁300 mg 3次/日，非选择性β阻断剂普萘洛尔10 mg 2次/日鼻饲，逐渐加量后患者症状好转，发作性体温升高、心率增快、血压升高、大汗、阵发性肌张力增高的频率明显减少（图3）。术后第21天逐渐减量右美托咪定、咪达唑仑，继续维持巴氯芬、加巴喷丁及普萘洛尔使用，术后第25天后基本无PSH发生，停用右美托咪定及咪达唑仑，减量巴氯芬、加巴喷丁、普萘洛尔，术后第30天停用巴氯芬、加巴喷丁及普萘洛尔，术后第33天患者出院。

图2 PSH发作时期生命体征及肌张力情况

图3 患者用药前后体温、心率、呼吸和血压变化

最终诊断：

脑梗死（右侧颈内动脉远端

及大脑中动脉闭塞）

去骨瓣减压术后

阵发性交感神经过度兴奋

高血压病（3级，很高危）

高脂血症

肺部感染

2 讨论

PSH是一种以交感神经兴奋性增强为特征表现的临床综合征，好发于中重度脑损伤患者，表现为心动过速、血压升高、呼吸急促、发热、大汗及姿势异常或肌张力障碍。早在1929年就曾被报道，命名为间脑癫痫[1]。PSH综合征其他的命名包括：“自主神经异常”“自主神经风暴”“交感神经风暴”“自主神经癫痫”“下丘脑风暴”等[2-5]。

PSH的发病率为8%～33%，病因多样，约80%的患者继发于颅脑外伤[2]，10%的患者继发于缺氧后脑损伤，脑积水、肿瘤、低血糖、感染等也是PSH的诱因[6]。重症卒中后继发PSH报道罕见。目前关于PSH有三种病理生理机制假说：①脑网络分离理论：大脑皮层抑制中心（如脑岛和扣带皮层）与参与交感神经调节的下丘脑、间脑和脑干中心之间连接断开[6-8]。②交感神经去抑制理论：脑干和间脑中存在脊髓传入的抑制中枢，当此抑制解除时，轻微刺激即可引起痛觉过度活化，引起交感神经过度兴奋[8-9]。脑损伤发生后轻微刺激即可驱动正反馈诱发PSH。护理措施如吸痰、翻身、洗澡，生理疼痛性刺激如便秘、疼痛、尿潴留等均可诱发PSH。③神经递质失调理论：PSH患者外周血中发现儿茶酚胺升高，提示中枢神经递质的改变参与了PSH的发病，神经递质异常可能导致了患者对无害或有害刺激产生过度反应[10]。

PSH容易出现漏诊。因PSH的非特异性症状，其诊断多采用排除法，需与癫痫、颅高压、脑积水、躁动、疼痛、中枢性发热、恶性高热、麻醉复苏、戒断综合征等疾病鉴别。PSH常被误诊为癫痫发作，而抗癫痫治疗无效，脑电图视频录像检测可发现患者发作时均无癫痫波。成人PSH典型临床表现为突发肌张力增高或姿势异常，突然增加的心率、呼吸频率、血压，体温升高及大汗。儿科PSH核心症状包括高血压、发汗、肌张力障碍等，具有预测意义。

该患者为脑梗死去骨瓣减压术后阵发性心率增快、血压升高、大汗、呼吸频率增快、肌张力增高，机体能量消耗增加，水电解质代谢紊乱，可能导致心功能异常，加重脑水肿，造成脑组织缺血缺氧加重，引起颅内压升高。患者脑电图检测未见异常放电或痫性脑电波，PSHAM评分21分，基本明确诊断。推测此患者可能的发病机制包括：①大脑中皮层抑制中心岛叶出现脑梗死，交感兴奋中心（下丘脑、间脑和脑干中心）出现功能损伤，造成皮层交感抑制中心与交感兴奋中心功能调节失衡。②患者病情危重，严重颅脑损伤后引起下丘脑功能障碍，大量儿茶酚胺和肾上腺素释放入血，引起神经源性水肿，诱发机体对刺激的过度反应。

为了解决PSH命名法的混乱，2014年国际社会达成共识，制定了PSH诊断标准，开发了诊断工具，将“paroxysmal sympathetic hyperactivity”作为命名，定义为：严重获得性脑损伤幸存者，同时发生短暂性交感神经兴奋症状（心率、血压、呼吸频率、体温、出汗）和运动（姿势）活动增加的综合征[11]，并在16项特征[12]中选择了11项作为PSH的特征（表1），同时提出了一个PSH临床评分系统——PSHAM，以保证诊断的一致性。PSH-AM包括两部分：一是临床特征量表（clinical feature scale，CFS），用于评估肾上腺素能和运动活动过度的存在和严重程度；二是诊断可能性工具（diagnosis likelihood tool，DLT），用于评估PSH存在的可能性。CFS中的6项根据严重程度分别赋分，DLT中的11项各赋分值1分。将DLT和CFS的分数相加，＜8分为不可能，8～16分为可能，≥17分为很可能。PSH-AM使PSH的诊断可量化，更加客观和准确。

表1 阵发性交感神经过度兴奋临床评估量表

关于PSH的治疗，临床采用综合治疗措施。治疗PSH的主要目的是：避免触发疾病，减轻过度的中枢交感神经传出，以及通过支持治疗解决PSH对其他器官系统的影响。PSH治疗药物主要包括：①阿片类药物，尤其是吗啡，可能是最常用的治疗PSH的一线药物，吗啡可能通过调节PSH阵发的中枢通路而产生非镇痛性作用[13]。②苯二氮类如咪达唑仑、地西泮，除具有抗镇静、安眠、抗焦虑、抗惊厥，还有肌肉松弛作用，也作为一线药物用于PSH治疗。③α2-肾上腺素能受体激动剂通过作用于脑干α2-肾上腺素能受体，使交感神经从中枢传出减少，导致心率、血压、血液中儿茶酚胺降低。常用药物如可乐定，但其在控制体温方面疗效不明显，可能不适于阵发性症状，因其可能加剧症状阵发之间的低血压和心动过缓，使可乐定的滴定具有挑战性。而可乐定贴片可有效控制交感神经发作风暴[14]。有报道右美托咪啶在ICU治疗PSH有效[15]。④非选择性β肾上腺素能受体阻滞剂也作为治疗PSH的一线药物。普萘洛尔可能是最常用的β受体阻滞剂，具有亲脂性，可穿透血脑屏障在中枢发挥作用。心脏选择性β受体阻滞剂，如美托洛尔，效果可能较差，联合α和β肾上腺素能受体阻滞剂可能更适于控制阵发性症状发作[16]。⑤抑制性神经递质GABA类似物加巴喷丁常用于治疗神经性疼痛，对脊髓背角突触前电压门控性钙通道有明显作用，常用于对美托洛尔/溴隐亭无反应的PSH[17]。巴氯芬，一种GABA-B型受体激动剂[7，14]，可能通过激活GABA-B型受体，产生骨骼肌松弛作用，可用于难治性PSH。⑥其他控制交感神经发作的调节剂包括多巴胺D2受体激动剂溴隐亭，其在降体温和出汗方面有不同的效果。

PSH发生后虽然不直接影响原发疾病死亡率，但PSH症状继发出现的脑损害、肌张力障碍和姿势异常等不良事件会增加患者的平均住院天数，加重医疗负担等。因此，需要重视PSH的早期诊断和治疗，为患者的救治争取更多的机会，改善患者预后，减少疾病负担。