血管内治疗床突旁未破裂颅内动脉瘤的疗效分析

何宜轩，王冰，邓剑平，于嘉，赵振伟

随着医学影像技术的不断发展及其在临床和体检中的广泛应用，未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）的检出率不断提高。国内一项研究表明，35～75岁人群中颅内动脉瘤破裂发生率高达7%[1]。颅内动脉瘤破裂后可导致蛛网膜下腔出血，约35%患者预后不佳[2]。UIA的破裂风险与其位置、大小、形态等因素相关[3-4]。床突旁颅内动脉瘤是指位于颈内动脉近环至后交通动脉起始部之间的动脉瘤。依据目前临床常用的颈内动脉C1～C7段命名体系[5]，可将其定位于颈内动脉C4～C6段，即颈内动脉海绵窦段、床突段、眼段。UIA是否需采取手术治疗尚无定论[6]，主要原因为床突旁颅内动脉瘤相较于其他部位动脉瘤破裂风险较低。目前，颅内动脉瘤的血管内治疗已经成为主要治疗手段，但手术的安全性和有效性尚无定论。本研究将评估床突旁UIA患者予血管内治疗的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2017年1月-2019年12月于空军军医大学唐都医院神经外科连续收治的床突旁UIA患者。纳入标准：①年龄＞18岁；②经DSA证实，并接受血管内治疗的床突旁未破裂囊性颅内动脉瘤。排除标准：①梭形、外伤性、夹层颅内动脉瘤；②合并硬脑膜动静脉瘘、脑动静脉畸形、烟雾病或恶性肿瘤。

1.2 临床资料收集 通过医院病案系统收集患者的人口学信息（年龄、性别），既往史（高血压、糖尿病、肝囊肿、肾囊肿、脑梗死、吸烟、饮酒）。吸烟定义为一生中连续或累积吸烟6个月或以上；饮酒定义为平均每天酒精摄入≥24 g，持续或累积至少1年。通过调阅介入导管室影像学资料对颅内动脉瘤影像学检查结果进行分析，将脑血管DSA检查结果进行重建后完整显示动脉瘤，获得动脉瘤部位、直径及是否为多发动脉瘤等信息。

1.3 治疗方法 所有患者均予血管内介入治疗，结合患者脑血管造影结果选择手术方式，包括单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞及Willis覆膜支架治疗。选择全身麻醉，介入治疗术中全身肝素化。术前准备：患者于术前5 d口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，口服药物5 d后检测血栓弹力图（血小板图），以血小板花生四烯酸抑制率≥50%及血小板ADP抑制率≥30%为双抗治疗起效，可进行手术。若双抗治疗未起效，可增加药物剂量或调整药物（通常使用替格瑞洛替换氯吡格雷）直至双抗起效后再进行手术。为患者建立血管内治疗通路，行3D-DSA检查，根据三维重建结果，了解动脉瘤部位、形态及与载瘤动脉之间的关系。血管内治疗过程中，如动脉瘤需要支架辅助栓塞时，可将支架导管输送备用，同时可发挥部分阻挡弹簧圈脱出的作用，栓塞术中必要时可释放支架。动脉瘤栓塞将微导管塑形，具体塑形需结合其形态学特征，在微导管和微导丝配合下将微导管头端输送至动脉瘤内。选择适宜直径的栓塞弹簧圈，使用弹簧圈释放系统依次解脱弹簧圈，至动脉瘤栓塞满意为止。栓塞完毕后再次行DSA造影检查，以评估栓塞效果及载瘤动脉通畅情况。Willis覆膜支架置入使用8F动脉壳，通过8F指引导管建立动脉通路，颅内支撑导管辅助到位，由其输送系统释放。支架辅助栓塞及Willis覆膜支架术后患者，常规给予阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d双抗治疗6个月。

1.4 疗效判定及观察指标 栓塞结果：动脉瘤栓塞程度以Raymond栓塞结果分类，Ⅰ级为完全栓塞；Ⅱ级为瘤颈残余，Ⅲ级为瘤体残余，Ⅱ级和Ⅲ级定义为未完全栓塞。围手术期并发症：统计术中及术后3 d内围手术期并发症发生率，包括术中、术后出血，术中血栓、弹簧圈逃逸，以及动脉闭塞、脑梗死、脑积水等。

1.5 随访 临床随访包括影像学随访及电话随访。复查患者术后3个月、6个月、1年、2年DSA、CTA或MRA脑血管影像学检查，以脑血管DSA检查结果为金标准。随访患者术后1年mRS评分，评价其预后情况，以mRS＞2分为预后不良。观察患者动脉瘤复发情况，动脉瘤复发定义为经DSA检查发现动脉瘤栓塞残留部位增大或栓塞部位新发动脉瘤；分析性别、年龄（是否≥60岁）、高血压、脑梗死、吸烟、饮酒、动脉瘤直径（是否≥7 mm）、是否应用支架及是否完全栓塞指标与动脉瘤术后复发的关系。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。分类变量用构成比（%）表示，连续变量符合正态分布的以表示。将性别、年龄（是否≥60岁）、高血压、脑梗死、吸烟、饮酒、动脉瘤直径（是否≥7 mm）、是否应用支架及是否完全栓塞指标作为自变量，以动脉瘤复发为因变量，对可能引起动脉瘤复发的相关因素进行单因素分析，采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征 本研究最终纳入床突旁UIA患者176例，年龄23～74岁，平均54.7±9.6岁，其中男性32例（18.2%）。176例患者中高血压67例（38.1%），糖尿病7例（4.0%），肝囊肿1例（0.6%），肾囊肿2例（1.1%），脑梗死26例（14.8%），吸烟13例（7.4%），饮酒7例（4.0%），另外包括颅内多发动脉瘤31例（17.6%）。所有患者中共计动脉瘤213枚，其中床突旁UIA接受血管内治疗共184枚。C4段动脉瘤24枚，平均直径14.07±8.52 mm；C5段动脉瘤35枚，平均直径7.08±5.07 mm；C6段动脉瘤125枚，平均直径5.41±2.75 mm。

2.2 手术栓塞结果与围手术期并发症 接受介入血管内治疗的床突旁UIA中，其中单纯栓塞54枚（C4段5枚，C5段6枚，C6段43枚），支架辅助栓塞126枚（C4段15枚，C5段29枚，C6段82枚），Willis覆膜支架治疗4枚（C4段4枚）。完成栓塞后手术即刻结果：Raymond Ⅰ级151枚（82.1%），Raymond Ⅱ级31枚（16.8%），Raymond Ⅲ级2枚（1.1%）。

围手术期患者共发生并发症11例（6.3%）。其中，术中破裂出血1例，为颈内动脉眼段动脉瘤栓塞术中破裂出血；术后出血1例，为左侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，行支架辅助栓塞术后8 h，患者突发头痛、意识障碍，经CT检查提示脑室出血脑疝形成。此外，其他并发症还包括颈动脉闭塞3例，眼动脉闭塞1例，术后新发脑梗死5例。

2.3 随访结果 影像学随访及电话随访共151例患者，失访25例（14.2%）。统计术后3个月、6个月、1年、2年进行头颅影像学检查患者，共97例进行头颅DSA复查，17例患者为外院随访头颅血管影像学检查，62例患者（包括失访25例）未进行影像学随访。患者术后1年mRS评分，预后不良（mRS＞2分）5例（3.3%），其中mRS 4分3例，mRS 6分2例（1例为术后出血出院3 d后死亡，1例为术后半年急性脑梗死死亡）。

在114例有影像学随访资料的患者中，动脉瘤复发8例（7.0%），未复发106例，对可能影响复发的因素进行单因素分析，结果显示未完全栓塞与动脉瘤复发存在一定关系（P＝0.004）（表1）。

表1 血管内治疗床突旁未破裂颅内动脉瘤复发的单因素分析[单位：例（%）]

3 讨论

目前临床对于颈内动脉床突旁UIA的治疗主要采取血管内介入治疗[7]。本研究床突旁UIA患者血管内治疗方式主要选择较为成熟的单纯弹簧圈栓塞和支架辅助弹簧圈栓塞手术方式，对C4段动脉瘤选择新型国产Willis覆膜支架治疗。Willis覆膜支架适合应用于颈内动脉C5段以下颈内动脉，如血管过度迂曲应慎重考虑。血流导向装置批准用于颈内动脉C3～C7的宽颈大动脉瘤，为床突旁UIA治疗提供了新的选择。然而，血流导向装置的应用具有迟发性动脉瘤破裂和迟发性脑实质出血等并发症[8-9]，且出现并发症后预后较差，其临床应用有待进一步研究。显微外科手术治疗床突旁颅内动脉瘤常作为血管内治疗的一种补充方式[10]，因其可解除占位效应，主要适用于巨大床突旁动脉瘤。

本研究血管内治疗床突旁UIA围手术期并发症发生率为6.3%，其中缺血性并发症最常见，5例术后出现新发脑梗死。一项关于400例床突旁UIA患者进行血管内治疗的回顾性研究中，缺血性并发症同样最为常见[11]。对于缺血性并发症常给予患者药物双抗治疗，采用血栓弹力图监测抗血小板效果，并根据监测结果调整药物剂量及种类，术中使患者全身肝素化以预防缺血性并发症发生，如有术中血栓形成则给予患者替罗非班溶栓治疗。此外，本研究出现动脉瘤术中出血1例，术中出血为眼段动脉瘤，推测可能为微导管到位时刺破动脉瘤瘤壁所致。由于床突旁颈内动脉解剖形态迂曲，在进行血管内治疗操作时，应尽量释放微导丝、导管张力，栓塞过程中需要动作轻柔。

床突旁UIA栓塞术后复发是血管内治疗的难点，3个月至2年内影像学随访114例患者中8例复发，复发率7.0%。对可能影响复发的因素进行单因素分析，结果显示未完全栓塞与动脉瘤复发有关，这与孙际典等[12]研究结果相似，提示对床突旁UIA进行栓塞时，应尽量完全栓塞。分析患者动脉瘤复发可能与该区域动脉瘤为入颅段动脉，血管迂曲，未完全栓塞受到较大的血流冲击有关。同时未发现应用支架与动脉瘤复发有关，分析原因为使用支架通常有助于动脉瘤完全栓塞，由于支架种类不同，网眼密度有所差异，能否完全栓塞需结合临床具体情况，过分追求完全致密栓塞会增加弹簧圈逃逸风险。相关研究表明动脉瘤直径≥7 mm与复发有关[11]，虽然在本研究中直径≥7 mm的动脉瘤复发比例更高，但结果无统计学意义，可能与本研究的样本量相对较少、随访时间较短有关。此外，未发现性别、年龄、吸烟史、饮酒史、既往脑梗死和高血压病史与动脉瘤复发存在一定关系，考虑栓塞程度及解剖因素是床突旁UIA复发的最主要因素，其余因素对复发影响有限。

对床突旁UIA进行手术选择时，应综合权衡动脉瘤破裂风险与术中破裂概率、并发症及预后情况。相关研究显示UIA平均年化破裂率为0.95%，位于颈内动脉是发生破裂的保护性因素，其破裂风险更低[13]。一项对床突旁UIA自然病史的回顾性研究表明，该发病部位微小未破裂动脉瘤（≤5 mm）年自然破裂率仅为0.12%[14]。本研究中术中破裂出血1例，术后随访患者预后不良率为3.3%，提示血管内治疗床突旁UIA是相对安全的。参考UIA的自然病史，对于未破裂床突旁颅内动脉瘤的手术选择应当更加谨慎，应充分考虑可导致其破裂风险增加的各项影响因素，如较大直径、动脉瘤瘤体形态不规则等，充分评估其手术的必要性。

本研究还存在一定不足之处，如本研究为单中心回顾性研究，由于新冠疫情的影响，失访率较高，且部分患者未进行影像学复查，对研究的完整性有一定影响。因此，未来需要开展更多前瞻性多中心研究评估床突旁UIA血管内治疗的安全性及有效性，同时，随着血流导向装置等新型血管内治疗方式的出现及临床推广应用，应持续研究床突旁UIA不同治疗方式的优劣与疗效，而对于未选择治疗的床突旁UIA，需要持续追踪及随访，以帮助其进行有效的健康教育及管理。

【点睛】对于破裂风险相对较低的床突旁未破裂动脉瘤，根据动脉瘤特征采取个体化血管内治疗是安全有效的。