穴位叩击预防骨科老年患者腰椎内固定术后便秘的效果观察

吴秀娟 李春玲 苏 畅 杨艳辉 林叶艳 金小燕

(1 佛山市第二人民医院，广东 佛山 528000；2 佛山市中医院；3 中山市中医院；4 温州市中医院；5 浙江市中医院)

对便秘进行定义，是指排便存在障碍，或排便次数表现为明显减少，介于2-3天之间或更长的时间内排便均缺乏规律性，或有干硬粪质伴发的一种现象[1]。依据相关报道示，患者便秘发生同年龄之间关系密切，年龄在60岁以上者，因肠道消化功能呈明显减弱显示，胃肠蠕动表现为减慢的情况，消化液分泌程度减少，骨科患者通常为老年人，故有更高的便秘风险。便秘病发与病变部位间存在密切关联，加之术后进食时间表现为后延的情况，易对肠功能恢复构成不良影响，进而使食欲下降，也可引发恶心、呕吐等胃肠不适。此外，部分病人对床上排便方式不习惯，也为影响因素之一。药物也是便秘的一个重要原因，骨科手术通常为全麻，可造成中枢神经无法受抑，引发排便反射形成，均导致了骨科术后病人便秘发生率较高，尤其是骨科老年患者腰椎内固定术后患者极易引起腹胀和便秘，便秘成为了最常见的并发症之一[2]，国内有研究显示其发生率约为81%[3]。便秘的发生可进一步引起肛肠疾病，诱导胃肠神经功能发生紊乱，进而诱导心、脑血管等系列疾病发生，不但给患者带来痛苦，同时影响患者的康复过程[4]。依据中医所特有的辨证论治思维，即对通腹排便药而言，以苦寒药物为主；但患者在术后表现为本气血不足的情况，正气已亏，另外，因峻下寒凉对阳气构成损伤，除未对便秘问题纠正，还会对术后康复产生不良影响。通过对中医经络认识的深入，以及相关知识不断渗透，选择对腰椎内固定术后排便困难者进行穴位叩击。穴位叩击是通过刺激该穴位可以对大肠腑之热发挥外散作用，改善肠腑功能，消除或减轻肠道功能失常而导致的腹胀，便秘等，具有显著的功效[5]。十二经络于相应旳大肠经有感传联系，故应用穴位叩击的方法，对肠道神经系统产生刺激，可利于缩短康复进程。本研究通过刺激手部大肠、小肠、三焦、肝、肾、商阳穴等穴位达到推动肠腑气、血运行顺畅功能，同时进一步调理胃肠及脏腑之功效，预防便秘的发生，减轻患者病痛。该方法属于无创操作，经济且自己操作简单方便，患者依从性高，效果好，而且无不良反应，易于被患者接受，值得临床推广使用，并对临床预防便秘护理工作起到一定指导作用[6]。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：对象选取2018年6 月-2018年11月入住广东省中医院骨科行全麻腰椎内固定手术的老年患者。纳入标准：(1)患者年龄在60岁以上；(2)无习惯性便秘；(3)入院前大便正常；(4)临床证实无肠道器质性病变；(5)术后患者意识表现为清醒的状态，生命体征呈平稳显示，出现便秘、腹胀、等症状；(6)双手掌面感觉正常无外伤及溃疡，能够积极配合治疗；(7)参加者自愿参加(知情同意权)。排除标准：(1)合并习惯性便秘者；(2)对高纤维膳食存在禁忌反应者；(3)截瘫患者；(4)使用通便药物；(5)双手掌面功能障碍；(6)心理焦虑抑郁等患者。样本采用便利取样，考虑到研究资源，人力、时间及失访等因素，结合相关文献故初步确算样本量100例，根据患方意愿，观察组与对照组各50例划分。

2 方法

2.1 治疗方法：观察组和对照组2组患者均给予饮食调护、运动指导等常规护理，观察组在常规护理的基础上采用穴位叩击的护理干预。叩击穴位方法：对一手掌食指末节桡侧进行选择，距指甲角0.1寸、食指近端指间区域横纹中点位置、掌面食指远端区域指间横纹中点位置、无名指近端区域指间横纹中点位置、中指近端区域指间横纹中点位置、及小指远端区域指间横纹中点位置5个穴位，包括商阳穴、大肠穴、小肠穴、三焦穴及肝、肾穴，应用经络锤完成叩击操作，每穴设定在100次，在完成叩击后，皮肤应表现为泛红的状态，后双手做交替操作与前同，每天2次，上午10:00 1次，下午16:00 1次，3天为1个疗程。(2)常规护理：①饮食调护。饮食根据患者病情而定，在术后取易消化、高维生素等应用；无进食障碍者重视对含粗纤维膳食的摄入，多食新鲜水果、蔬菜；针对气滞血瘀患者，取活血化瘀之品应用，如桃仁粥、田七瘦肉汤或当归、黄芪炖鸡汤等;针对肝肾亏虚者，取补益肝肾之品应用，如杜仲核桃猪脚筋汤[7]。②腹部按摩。指导患者取仰卧位双膝屈曲使腹部放松操作人员要双手重叠左手在下右手在上将手放在病人的右下腹部以掌根和大鱼际肌着力沿着病人的升结肠横结肠降结肠乙状结肠以适力反复按摩，按摩的幅度应从小到大按摩力度以使腹部下陷1-2cm为宜,病人应在每天早餐后30分钟进行1次按摩[1]。③运动指导。评估患者后，根据病情的情况制订运动计划，指导患术后首日开展踝泵运动、直腿抬高运动，术后第3-5天指导患者进行床上踩单车运动及离床室内行走活动。

2.2 研究工具：(1)穴位叩击锤。叩击锤是用砭石做成的，长17cm,锥头宽5.5cm，锥头和扶手中间由弹簧相连接，锥头大小刚好用来叩击手指各个穴位，简单方便，弹簧更是利用惯性原理给穴位一个很好的力量的刺激，使穴位叩击效果更好。(2)调查问卷。自行对自然信息调查表进行创编，内容包括患者基线资料，手术名称、首次排便时间、大便情况以及满意度调查等情况。

3 评价指标：(1)疗效标准。经干预后，治愈: 在治疗后，2天内经观测排便1次，同时，便质表现为转润的情况，解时呈通畅样改变，伴随症状均呈消失显示；显效:在治疗后，2天内有排便的情况，便质发生转润样改变，排便呈欠畅显示，伴随症状表现为缓解的情况；有效: 在治疗后，3天内表现为排便的情况，便质先干后软，排便呈欠畅显示，伴随症状呈缓解样变化；好转: 在治疗后，3天内排便，通过对便质观察，呈转润显示，解时表现为欠畅的情况；无效：治疗后，便秘症状未发生明显变化。(2)排便周期。根据本次研究设计的《穴位叩击预防腰椎内固定术后老年患者排便情况观察表》，记录患者在穴位叩击期间的排便次数及首次排便时间。(3)患者满意度。在对观察组和对照组患者便秘情况的观察外，同时对患者开展穴位叩击治疗、临床护理服务、专业水平以及生活质量、满意度等调查，其中满意度按非常满意、满意、一般和不满意予以划分。

5 结果

5.1 共调查病例106例，排除内服、外用通便药的病例6例，有效调查病例100例，对照组有效调查病例50例，观察组有效调查病例50例。观察组男性共抽取30例，女性共抽取20例，平均年龄(67.64±0.76)岁；对照组男36例，女14例，平均年龄(66.00±0.54)岁；组间基线资料具均衡性(均P>0.05)。见表1、表2。

5.2 2组临床疗效对比：经穴位叩击干预护理后，观察组总有效率相较对照组呈更高显示(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者的临床疗效比较(n，%)

5.3 2组排便周期对比：观察组从穴位叩击治疗开始，到治疗后的首次排便时间与对照组的首次排便时间差异是有统计学意义(P<0.01)，说明穴位叩击干预措施对观察组的首次排便时间优于对照组。见表4。

表4 2组患者干预后排便周期的比较

5.4 2组干预满意度对比：观察组是穴位叩击治疗和有针对性的常规护理同时进行，穴位叩击治疗采取每天上下午各1次，而对照组只采取常规护理，从研究来看，观察组患者的满意度高于对照组(P<0.01)，说明观察组对于干预措施或者常规护理工作满意度明显优于对照组。见表5。

表5 2组患者的临床护理满意度对比(n，%)

讨 论

受骨折创伤影响，加之术后固定等，骨科老年患者多表现为长期卧床的情况,行动不便,同时，肠蠕动明显减慢，另外，止痛剂大量应用，均可诱导便秘发生[11]。便秘不仅会引起患者产 生恐惧的心理，增加排泄时的生理痛苦，影响伤口愈合，对术后康复 产生不利影响，是诱发心肌梗死、脑溢血的重要因素之一，故重视对便秘患者在病程早期进行干预价值显著[7]。

1 骨科卧床患者发生便秘的因素概括：对于骨科呈卧床状态的患者而言，诱导便秘发生的因素众多，最为多见的原因包括：(1)从心理层面，因排便具隐蔽性质，患者疏于向他人告知，易有焦虑不安心理。进而诱导交感神经表现为兴奋的情况，引发胃肠蠕动进一步减弱，造成排便不畅事件[8]。(2)受环境、排便习惯改变影响，加之病情干扰，增加了患者床上排便的难度。(3)因饮食存在不合理性，为缩短康复进程，摄取高脂高蛋白低纤维食物，进而减弱了消化功能，减少了肠蠕动，造成水分被过多的吸收，引发大便干燥事件。(4)对于骨科患者而言，常取麻醉剂使用，可抑制排便中枢，造成无法促排便反射形成。同时，术后抗生素等药物的使用，可引发胃肠不适，进而造成胃肠功能紊乱，增加便秘风险[10]。

2 传统疗法治疗骨科卧床便秘的分析：本次研究对象主要是骨科老年患者腰椎内固定术后，由于手术，术后卧床时间呈更长显示，加之疼痛限制了活动量，同时，因镇痛泵或药物的应用，造成肠黏膜应激性减退，肠蠕动反射功能障碍等，导致张力性减退性便秘[11]。患者因惧怕疼痛，有便意时有忍便的情况，从而进一步加重腹胀便秘。同时，由于本次研究均为 60 岁以上患者，有报道指出，便秘与年龄存在一定关系。60 岁以上的病人由于消化液分泌减少促使肠道消化功能的减弱以及胃肠蠕动的减慢因而造成便秘发生率较高[11]。根据研究前调查的结果显示，本次研究患者便秘率更达到 88%。骨科卧床患者的便秘问题应该受到重视, 应当早期评估、早定计划、早期干预，及时解除患者的痛苦,提高患者的生活质量及住院满意度[10]。就传统对便秘进行治疗的方案而言，为单纯饮食干预，或有便秘出现时，取导泻药应用，也或者进行灌肠处理，但效果均欠理想，且长期用药，对于患者而言，易对通便药物有程度不等的依赖性产生，且副作用较大，常有腹部胀痛或腹泻等并发症出现[7]，故寻找一个有效副作用小的解除便秘方法势在必行。

3 穴位叩击治疗便秘的病机：根据中医辨证理论认为，就腹胀、便秘而言，属胸腰椎内固定术后较为常见的一种并发症，与患者术后较长时间卧床，气阴不足，而使大肠所具有的传送功能失去正常所致，或为燥热内结，进而引发腑气不畅的情况，或为情志失和，进而诱导气机郁闭，最终因通降失常等，增加便秘风险。胸腰椎内固定术实施后，瘀血对经脉构成阻滞，引发气机不通，向脏腑传递，造成脏俯传导功能表现为失调征象，腑气不通进而引发腹部胀满疼痛，此外，还包括大便秘结等症[12]。采用穴位叩击方案，可对大肠、小肠、三焦、肝、肾、商阳等穴进行调节，对人体经络实施有效的刺激，并对机体气血进行调节，进而发挥疏通经络的作用[7]。手部大肠穴、商阳穴是治疗肠道功能障碍的重要的穴位，穴位叩击刺激该穴位可以达到对大肠腑之热外散，使肠腑功能得以必善，促肠道功能失常引发的腹胀、便秘等证候减轻的效果。大肠穴与十二经络于相应旳大肠经有感传联系，因此穴位叩击刺激该穴位对于肠道神经系统而言，也可发挥理想的康复调节价值。而对商阳穴特征进行分析，其属手阳明之起始部位，对金清肃之气承担，递接而来。由阴侧向阳侧转入，故按“商阳”定义。又将本穴设定为手阳明之井，而井之所治，则表现为皆主心下满的情况。对“心下满”特征展开分析，是指胃脘部痞满的状况，为郁闷之症。人体五脏六腑均为诱导“心下满”发生的原因，若因大便不通而诱导所致，可对大肠经的井穴“商阳”形成刺激。叩击手部上述穴位，可较快地调节人体生理机能，刺激肠道蠕动，帮助排便。大肠穴、小肠穴联合实施，通过经络所具有的感传作用，可发挥补血、排污调清、养气等作用，对肠腑调节均有明显疗效，对治疗效果有着明显的提高。与三焦穴、肾、肝穴等相配伍，以对阳明腑气进行疏泄，通积导滞，共对脾胃进行调理，并补中益气，以获得理想的治疗效果。

4 穴位叩击治疗骨科老年患者腰椎内固定术后便秘的优点：(1)疗效快且显著，通过研究证明采用穴位叩击治疗腰椎内固定术后患者便秘，首次排便时间及排便周期观察组明显优于对照组(P<0.05)。(2)方便经济，治疗为叩击锤，所需费用低，不增加病人负担。(3)操作方便，操作方法简便易学，易于护士及病人掌握，大约 8 分钟完成操作，节省人力。(4)无副作用、依从性高，穴位叩击安全无创伤，不会出现并发症，操作方法易于病人接受和认可。

5 穴位叩击治疗骨科腰椎内固定术后老年患者便秘的护理：(1)穴位准确是提高疗效的重要因素，叩击频率和操作规范是必要的，叩击处皮肤应微微泛红然后双手交替操作。(2)鼓励患者依据自身情况对饮食结构进行积极调整，对规律的排便习惯予以建立，科学对情绪进行调节，同时，使日常活动量增加，并对泻药进行合理使用，进行阶梯式护理[7]，以引起对便秘进行预防的重视[13]，有助于排便。在采取有针对性护理措施情况下，通过穴位叩击治疗，增加了患者沟通和了解，更有利于提高患者对于临床护理服务、专业水平等的满意度。经实践证明，应用穴位叩击疗法展开治疗，可使中医传统特色更为突显，又与中医基础理论充分有效结合，将经络与脏腑学说在骨科老年腰椎内固定术后便秘病例中应用，可使腹胀症状明显减轻，促正常胃肠道功能恢复，每天能无痛苦地顺利排出粪便，降低了因盲目应用泻药或实施灌肠引发的并发症，使住院时间明显缩短，患者生活质量得以增强，并为胃肠蠕动功能最大程度恢复创造了理想条件，进而明显提升了临床疗效，规避了泻药可能对人体构成的伤害，缩短了疾病恢复进程，使患者满意度最大程度提高。