不同入路方式行椎间孔镜微创手术治疗腰椎管狭窄症的疗效研究

林国钦 肖 丹 牟朋林

(1 广州新海医院骨科，广东 广州 510000；2 广东省人民医院脊柱外科)

近年来，腰椎管狭窄症(DLSS)的发病率持续上升，已成为中老年群体常见的慢性下腰痛疾病。DLSS是由腰椎退行性病变或先天因素引发的侧隐窝或骨性椎管狭窄，患者临床表现为间歇性跛行、腰腿疼痛，且随病情进展，症状出现渐进性加重[1-2]。现阶段临床一般采用椎间孔镜微创手术对DLSS进行治疗，但选择何种入路方式在临床尚未达成共识。因此，本研究探讨不同入路方式行椎间孔镜微创手术治疗DLSS的疗效及对腰椎功能及疼痛的影响，现将结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性分析我院2017年6月-2019年6月的92例DLSS患者的临床资料，按照手术入路方式不同分为经椎板间隙入路组(n=50)和经侧后方入路组(n=42)。经椎板间隙入路组：男性28例，女性22例；年龄40-68(52.64±5.61)岁；病程7个月-14年(5.34±1.36)年；病变部位：L5S110例，L4,535例，L3,45例。经侧后方入路组：男性23例，女性19例；年龄42-66(53.52±5.22)岁；病程6个月-15年(5.87±1.14)年；病变部位：L5S18例，L4,528例，L3,46例。2组基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)满足《临床诊疗指南-骨科分册》相关诊断标准[3]；(2)经影像学检查确诊；(3)签署知情同意书；(4)符合椎间孔镜微创手术指征，自愿接受手术治疗。排除标准：(1)合并脊柱骨折、感染、肿瘤及马尾综合征者；(2)精神、认知、凝血功能障碍者；(3)合并肾、肝及心脑等多器官严重损伤者；(4)临床资料不全者。

2 方法：2组患者均保持俯卧位，常规消毒铺巾后，经侧后方入路组在C臂机透视辅助下，标记穿刺点，根据患者皮下脂肪厚度，选择距离椎间隙合适的长度作为侧后方入路的切口。经椎板间隙入路组同样在C臂机正位透视下，标记穿刺点，切口选择患侧椎板窗中央位置。2组结束局麻后，将椎间孔镜外工作鞘及扩张器由切口处置入。对孔道进行扩张后，取出扩张器，并将椎间孔镜置入，通过椎间孔镜提供的视野，对关节突上部和内侧部分进行切除，并对神经根管进行扩大，将黄韧带、病变椎间盘、外侧部分椎板等全部切除后取出残留变形髓核，对手术视野区域进行止血处理，将切口逐层缝合后放置无菌敷料。术后给予消肿脱水、消炎止痛、抗生素等常规对症治疗，指导患者术后48小时练习直腿抬高，避免神经根黏连。

3 观察指标：(1)2组临床疗效比较。对患者随访1年，于末次随访时使用Macnab评分系统评估手术治疗效果。疗效判定[4]：优：症状基本消失，活动不受限，生活和工作不受影响；良：症状显著改善，存在轻度活动受限，生活和工作不受影响；可：症状有所改善，活动受限，生活和工作受到影响；差：症状无改善。(2)2组手术情况比较。比较2组术中出血量、手术时间、住院时间。(3)2组手术前后腰椎功能及疼痛比较。在手术前及手术后1年，使用腰椎功能评分表(JOA)及视觉模拟疼痛评分(VAS)评估2组腰椎功能及疼痛。JOA评分[5]由活动受限度、临床体征、主观症状等组成，总分29分，得分越高，腰椎功能越好。VAS评分[6]是用长为10cm的横线表示0-10分的疼痛程度，得分越高，疼痛感越强。(4)2组并发症发生率比较。记录2组切口感染、深静脉血栓、椎管内血肿等并发症的发生情况。

5 结果

5.1 2组临床疗效比较：2组临床治疗优良率比较无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较(n，%)

5.2 2组手术情况比较：经椎板间隙入路组术中出血量少于经侧后方入路组，手术时间及住院时间短于经侧后方入路组(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术情况比较

5.3 2组手术前后腰椎疼痛及功能比较：2组手术前VAS评分、JOA评分比较无明显差异(P>0.05)。2组手术后VAS评分低于手术前，JOA评分高于手术前(P<0.05)。2组手术后JOA评分、VAS评分比较无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 2组手术前后腰椎疼痛及功能比较分)

5.4 2组并发症发生率比较：经椎板间隙入路组术后深静脉血栓1例，椎管内血肿2例；经侧后方入路组切口感染2例，深静脉血栓2例，椎管内血肿1例。2组并发症发生率比较无明显差异(P>0.05)。

讨 论

DLSS是在不同因素综合作用下纤维组织或骨质出现肥厚、增生，进而缩短神经根管或椎管的矢状径，对马尾神经进行压迫或刺激，最终导致一系列临床症状[7]。部分DLSS接受保守治疗后，症状得到改善，临床对接受保守治疗超过3个月，但症状无缓解的患者采用手术治疗[8]。传统开放式手术治疗方案可以缓解患者痛苦，改善患者症状，但对患者造成了较大创伤，严重影响术后恢复。椎间孔镜微创治疗因创伤小、恢复快等特点成为DLSS治疗的主要治疗方法。椎间孔镜微创手术可以准确定位病变节段，对病变髓核进行摘除，有利于扩大椎管，减轻神经根压力。

现阶段椎间孔镜微创手术的主要入路方式包括经椎板间隙入路和经侧后方入路。经椎板间隙入路选择患侧椎板中央作为入路，能充分发挥减压作用，扩大椎管，进而对椎间盘畸形进行矫正。经侧后方入路能够恢复脊柱矢状面及冠状面平衡，改善腰椎突出，防止近邻节段出现退行性变化。本研究发现2组治疗优良率比较无明显差异，提示经椎板间隙入路和经侧后方入路对DLSS的临床疗效相当。本研究中经椎板间隙入路组术中出血量少于经侧后方入路组，手术时间及住院时间短于经侧后方入路组，表明经椎板间隙入路能减少术中出血量，缩短恢复时间。分析原因为，椎间盘具有较多特殊的解剖结构，导致经侧后方入路相对困难；椎间隙较大，经椎板间隙入路有利于避免损伤椎管内神经组织，穿刺较为安全，出血量相对较少，术后恢复较快。本研究还发现，2组手术后VAS评分、JOA评分比较无显著差异，说明经椎板间隙入路和经侧后方入路均能有效缓解患者腰椎疼痛，改善腰椎功能，这与既往研究结果一致[9]。此外，本研究中2组并发症发生率比较也无明显差异，提示经椎板间隙入路和经侧后方入路治疗DLSS的安全性相当。

综上所述，经椎板间隙入路和经侧后方入路均能有效治疗DLSS，降低腰椎疼痛感，改善腰椎功能，但经椎板间隙入路能减少术中出血量，缩短恢复时间。