单次与连续收肌管阻滞对膝关节手术患者术后镇痛效果及下肢肌力的影响

冯 涛，叶俊杰，王岳桂，胡波涌

（广州医科大学附属市八医院骨科，广东 广州 510440）

收肌管阻滞（Adductor canal block，ACB）是一种低位股神经分支阻滞技术，其镇痛效果确切。进行连续ACB可使患者获得持续的镇痛效果，是目前临床上推荐使用的膝关节手术后的镇痛方式。进行单次ACB的镇痛时间仅能持续5～10 h，但可通过自控镇痛（Patient controlled analgesia，PCA）的方式来延长镇痛的时间[1-2]。关于进行单次与连续ACB对患者术后下肢肌力的影响少有报道。本文主要是比较对接受膝关节手术后的患者进行单次与连续ACB对其术后镇痛效果及下肢肌力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年1月期间在我院进行膝关节手术的80例患者作为研究对象。其纳入标准是：具有进行膝关节手术的指征；病历资料完整；自愿参与本研究。其排除标准是：阻滞区域存在感染或神经肌肉病变；合并有膝关节疾病以外的其他下肢疾病；对罗哌卡因过敏；存在沟通障碍或精神障碍；合并有严重的心血管疾病、肝肾功能不全或脑卒中。随机将其分为对照组与观察组，每组各有40例患者。两组患者的一般资料相比，P＞0.05。详见表1。

表1 两组患者的一般资料的比较

1.2 方法

对两组患者均进行膝关节手术，术中对其均实施喉罩插管全身麻醉。术后协助观察组患者取侧卧位，用高频超声探头在其大腿稍内侧髌骨上边界至髂前上棘连线中点的缝匠肌深处寻找搏动明显的股动脉。在股动脉的前内侧进行穿刺，注入0.25%的罗哌卡因（生产厂家：阿斯利康制药有限公司；规格：100 mg/10 mL，批号：NACM）20 mL。之后连接PCA泵（镇痛药物配方为舒芬太尼200 μg+格拉司琼8 mg+生理盐水200 mL），将持续剂量设为2 mL/h，将单次给药剂量设为2 mL，将锁定时间设为12 min。术后协助对照组患者取侧卧位，在其L3-L4的间隙进行穿刺，穿刺成功后置入硬膜外导管，注入0.25%的罗哌卡因（药品信息同上）10 mL。之后连接PCA泵（镇痛药物配方为0.2%的罗哌卡因200 mL），将持续剂量设为4 mL/h，将单次给药剂量设为5 mL，将锁定时间设为12 min。

1.3 观察指标

术后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h，比较两组患者下肢肌力的分级。下肢肌力的分级标准[3-4]是：0级：下肢肌肉无收缩。1级：下肢肌肉有轻微收缩但不能移动关节。2级：下肢关节可水平方向运动，但不能对抗下肢重力。3级：下肢关节能对抗下肢重力，但不能对抗阻力。4级：下肢关节能对抗重力且能对抗一定阻力。5级：下肢关节能对抗较大的阻力进行运动。术前及术后48 h，比较两组患者关节活动度（Rang of motion，ROM）的评分。ROM的总分为100分，患者的评分越高表示其患膝的活动度越佳。术后48 h，比较两组患者静息状态下与动态下视觉模拟评分法（Visual analogue scales，VAS）的评分。患者的VAS评分越高表示其疼痛越强烈。比较两组患者术后不良事件（如导管堵塞、导管漏液、恶心呕吐、皮肤瘙痒等）的发生率、住院的时间及术后48 h内PCA泵的按压次数。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ²检验；符合正态分布的计量资料用±s表示，用t检验；不符合正态分布的计量资料用四分位数间距[Median（IQR）]表示，用Mann-Whitney检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者下肢肌力的分级、ROM评分及VAS评分

术后4 h、8 h及12 h，两组患者下肢肌力的分级相比，P＞0.05。术后24 h及48 h，观察组患者下肢肌力的分级均高于对照组患者，P＜0.05。术前，两组患者的ROM评分相比，P＞0.05。术后48 h，两组患者的ROM评分均高于术前，P＜0.05。术后48 h，两组患者的ROM评分相比，P＞0.05。术后48 h，两组患者静息状态下与动态下的VAS评分相比，P＞0.05。详见表1。

2.2 对比两组患者术后不良事件的发生率、PCA泵的按压次数及住院的时间

两组患者术后不良事件的发生率、术后第1天和第2天PCA泵的按压次数及术后住院的时间相比，P＞0.05。详见表3。

表2 对比两组患者下肢肌力的分级、ROM评分及VAS评分

表3 对比两组患者术后不良事件的发生率、PCA泵的按压次数及住院的时间

3 讨论

疼痛是影响膝关节手术后的患者进行早期康复锻炼最主要的因素。接受膝关节手术的患者术后进行早期康复锻炼会加重其疼痛的程度，增加镇痛的难度。人的膝关节、关节深部和关节囊前内侧主要受股内侧肌支和隐神经支配，进行ACB可通过阻滞隐神经而起到镇痛作用。既往的报道证实，ACB较硬膜外镇痛、股神经阻滞等镇痛方式更适用于膝关节手术后的患者[2-4]。肌力是影响术后康复锻炼的另一关键因素。陈太新等[5]研究指出，与硬膜外镇痛、股神经阻滞相比，进行连续ACB的镇痛效果更确切，且对患者下肢肌力的影响更小。除了镇痛方式，局部麻醉药（局麻药）的容量和浓度也会影响膝关节手术后患者的下肢肌力。在进行ACB时，高容量的局麻药可导致药物向股内侧肌支扩散，导致下肢和膝关节的肌力下降。有报道称，在局麻药容积低于20 mL时，95%以上的患者不会出现局麻药向股内侧扩散及下肢肌力下降的情况，而使用高容量的局麻药可延长患者术后下肢肌力下降的时间[4-5]。进行膝关节手术后，对患者实施连续ACB的操作难度较大，会增加护理人员的工作量。而进行单次ACB具有操作简单、镇痛效果确切及对患者下肢肌力的影响小等优点。

综上所述，对接受膝关节手术后的患者进行单次与连续ACB均可取得良好的镇痛效果，但对其进行单次ACB有利于其术后下肢肌力的恢复。