损伤控制复苏对创伤性休克患者疗效及血流动力学的影响

黄志全，谭仁斌，黎 勇

(广东省中山市中医院，广东中山 528400)

创伤性休克是临床上最常见的危重病例之一。它是由身体遭受暴力而引起的有效循环血容量急剧下降、剧痛等多种因素共同形成的一种综合征，一旦发生，可导致机体血容量迅速减少、重要器官供血不足，严重威胁患者的生命安全[1-2]。有研究表明，创伤性休克后1小时是抢救的关键时间，有效、快速的抢救对挽救患者的生命和预后具有重要意义[3]。临床对于创伤性休克多积极液体复苏，可快速维持有效循环血量，提高重要脏器组织灌溉。但近年来有学者发现，液体复苏治疗中部分患者于抢救后可出现内环境紊乱，加重凝血功能障碍及血流动力学异常，救治效果不佳[4]。损伤控制复苏是一种新的液体复苏策略，在救治过程中能有效改善凝血功能及纠正休克，现已被广泛用于临床治疗中[5]。本研究旨在探讨损伤控制复苏对创伤性休克患者的疗效，并观察其对血流动力学的影响，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选择2019年2月至2020年2月在我院接受治疗的103例创伤性休克患者作为研究对象，采用随机分组法分为损伤控制和积极复苏组。损伤控制组52例，男34例，女18例，年龄21～57岁，平均年龄(45.26±3.25)岁，其中交通伤29例、坠落15伤例、其他8例，平均就诊时间(0.85±0.12)h；积极复苏组51例，男32例，女19例，年龄24～59岁，平均年龄(45.31±3.24)岁，其中交通伤27例、坠落14伤例、其他10例，平均就诊时间(0.83±0.15)h。两组基线资料无显著差异(P>0.05)，可比较。参照《创伤性休克的治疗》[6]：凝血酶原时间>18 s；血小板计数<50×109/L。 纳入标准：(1)符合上述诊断标准；(2)抢救后存活24 h以上；(3)患者家属知情同意。排除标准：(1)急性感染者；(2)伴有恶性肿瘤患者；(3)既往慢性肝病史者；(4)治疗后转院者；(5)先天免疫性疾病者；(6)神志不清者；(7)重要脏器损害者；(8)依从性较差者。

1.2方法 两组均全面监护、建立液体通道，严格遵循体温控制路径。积极复苏组采用早期充分、大量补充液体容量，晶体溶液为主1 500～2 000 mL，注入大量血浆与悬浮白细胞的比例为2∶1的血液替代品，平均动脉压维持在80～100 mmHg。损伤控制组在复苏后60 min内予以500～1 500 mL晶体溶液，再补充胶体溶液500～1 000 mL，平均动脉压维持在70～80 mmHg，中心静脉压高于2.21 mmHg；同时，进行了止血复苏，损伤控制手术干预和主动止血。

1.3观察指标 采集复苏前15 min、复苏后12 h空腹静脉血5 mL，采用凝血仪测定APTT、TT、PT水平；观察记录两组血流动力学；记录并发症发生情况及存活率。疗效评定标准：(1)显效：生命体征稳定，病情等级降低3级，无严重并发症；(2)有效：生命体征基本稳定，休克症状改善；(3)无效：无改善或者死亡。

2 结果

2.1两组治疗有效率对比 损伤控制组总有效率86.54 %，明显高于积极复苏组的64.71 %，差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗有效率对比[n(%)]

2.2两组血流动力学检查结果对比 治疗后，两组MAP、SpO2均随着时间的推移而升高，且损伤控制组高于积极复苏组(P<0.05)；HR均随着时间的推移而降低，且损伤控制组低于积极复苏组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学检查结果比较

2.3两组凝血功能检查结果对比 治疗后，两组患者凝血功能均均随着时间的推移而降低，且损伤控制组低于积极复苏组(P<0.05)。见表3。

表3 两组凝血功能比较

2.4两组GCS、SI结果对比 治疗后，两组患者GCS随着时间的推移而升高，且损伤控制组高于积极复苏组(P<0.05)；SI均随着时间的推移而降低，且损伤控制组低于积极复苏组(P<0.05)。见表4。

表4 两组GCS、SI结果对比

2.5两组并发症、存活率比较 损伤控制组不良反应总发生率低于积极复苏组，且存活率高于积极复苏组(P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症、存活率比较[n(%)]

3 讨论

创伤性休克主要是由于交通事故、高处坠落等严重创伤造成的危急综合征。近年来因外伤等原因导致的创伤性休克发病率呈上升趋势，多数患者因急性创伤性休克而死亡，严重威胁患者的生命安全[7-8]。创伤性休克病因较为复杂，许多学者认为死亡的主要原因是外伤引起的微循环障碍和组织器官灌注不足[9]。有研究显示，创伤性休克患者产生的大量炎性细胞因子可激活血管内凝血系统，对器官微循环产生影响，引起凝血功能障碍及脏器功能衰竭，因此需补充血容量和大量液体输入，保证血容量和供氧[10]。

目前临床广泛采用积极补液治疗，能提高患者抢救成功率，但在实践中发现，约30 %患者在得到抢救后有不同程度的凝血功能异常、代谢性酸中毒等情况，因此需要一种有效的复苏方式解决上述问题[11]。损伤控制复苏是一种新的液体复苏策略，主要包括：(1)止血性复苏：强调复苏应用等比成分血液输血；(2)控制液体复苏:控制液体输入以避免凝血功能紊乱；(3)允许性低压复苏：保证重要器官的基本灌注，有效改善患者凝血功能障碍，提高救治效果[12-13]。有研究显示，在维持患者重要器官基本血流灌注的基础上使用损伤控制复苏治疗，可平衡患者内环境，减少对体内代偿机制的影响，减少缺血再灌注损伤[14]。本研究结果显示，损伤控制复苏患者总有效率明显更高，且不良反应发生率低于积极复苏组，存活率高于积极复苏组，说明，损伤控制复苏治疗创伤性休克具有较高的安全性，能提高临床治疗效果及存活率。

有研究显示，创伤性休克患者血流动力学异常，可并发多脏器功能不全综合症及多脏器功能衰竭并发症，严重影响患者救治效果[14]。本研究结果显示，治疗后两组血流动力学检查结果均有明显改善，且损伤控制复苏患者改善情况优于积极复苏组，进一步证实了创伤性休克损伤控制复苏的治疗效果。严晓薇[15]等研究显示，损伤控制复苏可适当恢复重要脏器的再灌注，且不过多扰乱机体的内环境，改善患者凝血功能指标，优化治疗效果。本研究结果也显示，改善患者凝血功能的损害控制复苏是优于积极复苏组，和GCs显著高于积极复苏组,与SI显著低于积极复苏组，表明损害控制复苏可以改善病人的凝血功能和休克指数,并对临床治疗效果有一定的影响。分析其原因可能是因为损伤控制复苏采用允许性低血压复苏，可将血压保持在70～80 mmHg范围内，使血压波幅较之前小，控制液体进入量，防止凝血因子被稀释，从而改善凝血功能，提高治疗效果。

综上所述，在创伤性休克中应用损伤控制复苏效果显著，可有效改善患者血流动力学，减少不良反应。