双钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗股骨干骨折术后骨不愈合效果观察

康国锐

(广东省中山市中医院骨二科，广东中山 528400)

股骨干骨折是临床上骨科常见的骨折类型，约占全身骨折的6 %，多数患者经过有效的治疗后可以治愈，但是仍有少部分患者因为各种原因出现骨不愈合，这也是股骨干骨折的常见并发症，患者可出现严重的疼痛、功能障碍、畸形等一系列临床症状[1-2]。髓内钉动力化、更换髓内钉、附加钢板、外固定支架、双钢板联合自体植骨移植等是常见的治疗方法，双钢板结合自体植骨移植治疗具有骨折愈合率高、低并发症等特点，在临床上得到了广泛应用[3]，但是其在治疗股骨干骨折术后骨折不愈合中的应用鲜有报道，本院采用双钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗股骨干骨折术后骨不愈合，取得较好效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 研究对象为2019年2月～2020年10月收治的60例股骨干骨折术后骨不愈合患者。纳入标准：经影像学检查符合骨不愈合的诊断标准，骨折后均采取髓内钉固定手术方式进行，全身无其他骨折，骨不愈合后首次进行治疗。排除标准：无法耐受手术，合并骨代谢疾病，骨不愈合位置存在感染患者。将患者随机分为A、B组各30例。A组患者中男18例、女12例，年龄32～72岁、平均年龄(51.23 ± 6.32)岁，患侧中左侧12例、右侧18例，受伤原因中交通事故17例、高处坠落3例、其他10例，骨不愈合时间13～25个月、平均时间(19.36 ± 6.54)个月。B组患者中男22例、女16例，年龄32～75岁、平均年龄(51.30± 6.48)岁，患侧中左侧10例、右侧20例，受伤原因中交通事故16例、高处坠落5例、其他9例，骨不愈合时间13～26个月、平均时间(19.24 ± 6.49)个月。两组基本信息无显著差异(P>0.05)，有可比性。

1.2治疗方法 术前准备：完善术前血常规、生化、凝血功能等实验室相关检查，X线对骨不连的长度进行测定，根据手术需要准备手术器械，常规备皮，禁食禁水，留置导尿管。

A组给予双钢板内固定联合自体髂骨植骨术治疗。气管插管全身麻醉，取仰卧位，常规消毒和铺巾，沿着原有的切口将皮肤及皮下组织逐层切开、分离，原有的内固定物暴露，取出原有的髓内钉内固定物，在骨不连的位置切开10 cm，逐层切开皮肤及皮下组织、深筋膜，钝性分离肌肉，促使骨不连的断端充分暴露，将瘢痕组织、死骨清除干净，硬化骨一并咬除，以渗出新鲜血液为准，打通骨髓腔，患侧肢体力线保持，股骨前侧采用接骨板固定，选取对侧髂骨备用，并涂抹骨蜡，填塞纱布止血，清点纱布后使用过氧化氢、生理盐水冲洗取骨伤口，缝合并关闭伤口，在骨不连的位置开槽，将骨不连断端的死骨取出，骨缺损位置植骨，骨干外侧骨面采用接骨板贴附，并采用螺钉固定，碎骨填塞完全，植骨满意，透视机下确定下肢力线满意、固定牢固后使用大量的生理盐水冲洗，留置引流管，逐层关闭伤口，加压包扎。

B组给予更换髓内钉治疗。麻醉方式、手术体位与A组一致，抬高患侧肢体20度左右，常规消毒、铺巾，沿着原手术切口位置将皮肤和皮下组织逐层切开，剥离并且取出原内固定物，插入导针，股骨近端扩孔，逐级扩髓，选取合适的髓内钉置入到骨髓腔，C型臂透视机下确定骨折对位满意，髓内钉位置满意，连接髓内钉导向器、主钉压杆，股骨远端作小切口打入交锁钉2枚，近端交锁钉1枚，透视机下骨折复位满意后，取自体髂骨并修剪至火柴棒大小后围绕植于骨折端，生理盐水冲洗伤口，留置引流管，加压包扎。

术后处理：术后积极抗感染治疗，术后1 d将引流管拔除，逐步开始被动训练。

1.3观察指标

1.3.1手术及恢复指标 比较手术时间、术中出血量、术后引流量、愈合时间。

1.3.2关节活动度 比较两组患者膝关节活动度(伸展角度、屈曲角度)及髋关节活动度(内收角度、外展角度)。

1.3.3疗效比较 以Tohner-Wrnch标准[6]对愈合情况进行评估。优：骨折断端未现异常活动，X线显示骨折线消失，可开展正常负重活动。良：骨折断端未现异常活动，X线显示断端出模糊可见骨折线，骨折断端有部分骨痂穿过，可开展少量负重活动。差：骨折断端未现异常活动，但局部有叩击痛、压痛，断端出清晰可见骨折线，骨折断端仅有少量骨痂穿过，不能开展负重活动。优良率=[(优+良)例数/总例数]×100 %；

2 结果

2.1手术及恢复指标比较 A组手术时间、术中出血量、术后引流量较B组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术及恢复指标比较

2.2关节活动度比较 A组患者膝关节活动度(伸展角度、屈曲角度)、髋关节活动度(内收角度、外展角度)较B组显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 关节活动度比较

2.3疗效比较 A组临床疗效较B组显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 疗效比较[n(%)]

3 讨论

股骨干骨折是临床上常见的骨折类型，暴力是引起该类型骨折的主要原因，常合并严重的软组织损伤，患者病情危及，需要及时手术治疗[7]。近年来股骨干骨折在临床上的发病率逐年上升，手术是治疗股骨干骨折的首选方法，常用的术式有髓内钉固定术和钢板内固定，但是操作复杂，固定物的选取难度较大，极易造成固定物不匹配，影响骨折的愈合，是骨不连的主要原因[8]。临床上对于股骨干骨折术后骨不愈合的治疗仍旧主要采取手术治疗，多数医生选择更换髓内钉的方法促进骨折的愈合。但是该方法存在较多的弊端：(1)术中需要对骨髓腔再次进行扩张，对骨髓腔造成进一步破坏，骨髓的造血功能受到影响；(2)扩髓过程中对骨折滋养处的血管造成破坏，骨折端血液循环较差，对骨折的愈合造成影响；(3)术中忽略对于软组织、骨组织的生物学效应，增加股骨干的应力，影响术后的恢复。

恢复股骨干骨折处的解剖位置，促进骨折愈合，满足其生物学效应是临床上治疗股骨干骨折术后骨不愈合的目的，愈合后要保证应力和稳定性。双钢板内固定结合自体髂骨植骨术可以尽可能的恢复骨折断端的血供，维持骨折处的稳定性[9-10]。本研究显示，双钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗的患者手术时间、术中出血量及术后引流量、愈合时间较髓内钉更换治疗的患者均显著降低，双钢板内固定联合自体髂骨植骨在对骨髓腔进行清理时不需要进一步扩髓，对断端滋养血管不会破坏，减少术中的出血量，缩短手术时间，减少术后引流量，促进术后的恢复。双钢板联合自体髂骨植骨治疗的患者骨折愈合时间缩短，这是由于更换髓内钉过程中需要进行扩髓，对正常骨髓组织破坏，影响造血，骨折断端的滋养血管被破坏，滋养血管是加速骨折愈合的关键，破坏滋养血管后导致骨折断端的血供受到影响，对骨折的愈合直接造成影响，延长骨折愈合时间，部分患者甚至仍旧不愈合。双钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗的患者膝关节和髋关节的活动度改善更显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。双钢板内定术利用内外钢板进行固定，确保股骨干的绝对稳定性，满足骨与周围软组织的生物学效用，股骨干应力增加明显，并且研究显示，双钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗的患者临床疗效优良率显著提高，与孙贺[11]等学者研究一致。骨折愈合的因素是相对复杂的，应注意以下几点[12]：(1)骨折断端要充分固定，确保生物力学的稳定性；(2)保证复位骨折断端的同时要有足够的压力；(3)要注意减少骨膜的剥离血供，骨不连治疗的最终目的是尽可能恢复患肢，促进其生活质量的提高。与传统治疗方式相比，双钢板结合自体植骨治疗股骨干术后骨不连优势显著[13]：(1)能够达到坚强固定的目的；(2)对于断端可确保加压；(3)维持充足的血供；(4)可及早进行功能锻炼。

综上所述，双钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗股骨干骨折术后骨不愈合可缩短手术时间，减少术中出血量，促进骨折的愈合，恢复膝关节和髋关节的功能，提高临床疗效，值得推广。