倒品形空心钉治疗Pauwels Ⅲ型年轻股骨颈骨折的疗效观察

赖洲鹏，陈锐雄，邬哲慧，胡晓波，彭素萍，黄玉良

(惠州市中心人民医院创伤骨科，广东惠州 516000)

股骨颈骨折是人体常见骨折之一，其中Pauwels Ⅲ型又是其中治疗最棘手的类型，部分患者是因为高处坠落、交通事故等高能量的创伤性暴力所导致的，损伤大，骨折移位明显，闭合复位较为困难，而移位的Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折更是严重破坏了股骨头独特的血液循环，从而使骨折不愈合、股骨头坏死、畸形愈合等并发症发生率显著增加，对髋关节功能的恢复造成严重影响[1-2]。相对于老年患者，Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折给年轻患者的生活工作带来了更大的困扰[3]。空心钉内固定是临床上治疗年轻股骨颈骨折的常用方法，属于微创手术技术，操作简单，疗效显著，但是仍存在术后退钉、股骨颈短缩、骨折不愈合、股骨头坏死等并发症。临床研究发现空心钉的排列方式与术后愈合、并发症的发生密切相关，目前学界主流认为倒品形空心钉是相对标准的手术固定方式[4-8]。本文旨在回顾分析本院近年来采用倒品形空心钉治疗Pauwels Ⅲ型年轻股骨颈骨折患者的临床疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 回顾分析2014年1月～2019年12月于我院行手术治疗的Pauwels Ⅲ型年轻股骨颈骨折患者。纳入标准：①年龄20～64岁，②明确外伤病史，③影像学确诊为Pauwels Ⅲ型(Pauwels角>50°)股骨颈骨折，④手术方式采用倒品形空心钉内固定技术，⑤术后随访时间不少于12月。排除标准：①病理性骨折，②合并严重骨质疏松，③合并同侧髋臼、股骨其他部位骨折，④合并患肢血管神经损伤，⑤合并髋关节炎、股骨头缺血性坏死，⑥合并有实质器官严重功能障碍，⑦合并免疫系统疾病、下肢运动神经功能障碍，⑧合并精神病或智力障碍，⑨陈旧性骨折，⑩二次手术患者。经回顾分析，最终获得有效病例共计46例，并按照Garden分型将患者分为2个组，其中G12组包含Garden Ⅰ型和Ⅱ型，G34组包含Garden Ⅲ型和Ⅳ型。

1.2手术方法 采用气管插管或腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患肢固定于牵引床上，先行股骨颈骨折牵引闭合复位，C型臂透视下尽量达到解剖复位后维持牵引。患侧下肢常规消毒铺巾。在C型臂透视下，经皮在距股骨大粗隆远端约2 cm外侧皮质依次置入3枚导针，使之沿股骨颈纵轴方向平行置入股骨头，并使3枚导针呈倒“品”字形排布。透视下见导针位置良好，用尖刀分别在3枚导针处做1 cm纵行切口，深达筋膜层，沿导针钻孔后测量深度，依次拧入3枚合适长度的空心螺钉，视骨质情况加用垫片。拧入空心螺钉使螺纹过骨折线，松开牵引并继续拧入空心螺钉，使骨折端加压，透视下见骨折端闭合加压良好，3枚螺钉尖端均达股骨头软骨面下5 mm处。最后透视显示骨折复位、螺钉固定满意后，生理盐水冲洗切口，逐层缝合切口。

术后处理：术后将患肢置于外展中立位，术前半小时及术后24 h内使用抗生素预防切口感染。入院后使用低分子肝素进行常规抗凝并于术前24 h停用，术后12～24 h继续常规抗凝，预防下肢深静脉血栓形成。术后12～24 h开始在医师指导下于床上无负重情况下行患肢渐进性功能锻炼，如患者全身情况许可，则术后24～72 h开始患肢不负重下扶双拐练习单腿行走；术后3个月方开始尝试患肢部分负重，骨折愈合前禁止患肢完全负重及剧烈活动。术后1、2、3、6、12个月常规复查，此后每6个月复查1次。

1.3观察指标

1.3.1患者一般资料 统计患者性别、年龄、损伤原因、Garden分型、骨折侧别、Pauwels角、伤后手术时间及术后随访时间。

1.3.2手术相关指标 统计手术时间、术中出血量及Garden对线指数。采用Garden对线指数作为股骨颈骨折手术复位质量的评判标准，Ⅰ级复位为正位呈160°，侧位呈180°；Ⅱ级复位为正位155°，侧位180°；Ⅲ级复位为正位<155°或者侧位 > 180°；Ⅳ级复位为正位150°，侧位 > 180°[9-10]。

1.3.3术后恢复指标 统计骨折愈合时间、术后Harris评分及术后并发症，采用Harris评分评估患者术后髋关节功能恢复情况，包括疼痛44分，功能47分，畸形4分，活动范围5分，得分越高，患者髋关节功能恢复越好[11]；统计患者术后退钉、螺钉切出、股骨颈短缩、骨折移位、骨折不愈合及股骨头坏死等手术并发症的发生情况。

2 结果

2.1患者一般资料 经回顾分析，最终获得采用倒品形空心钉手术方式治疗Pauwels Ⅲ型年轻股骨颈骨折的患者共计46例。其中男性21例，女性25例，年龄(48.85±13.00)岁，左侧20例，右侧26例，Pauwels角(55.39±4.13)°，损伤因素中摔伤36例、交通事故7例、高处坠落3例，伤后手术时间平均为3.74 d，随访时间平均为19.43月。G12组包含Garden Ⅰ型13例和Ⅱ型2例，G34组包含Garden Ⅲ型24例和Ⅳ型7例。两组患者在性别、年龄、侧别、Pauwels角、伤后手术时间和随访时间等一般资料上均无显著性差异，见表1。

表1 Pauwels Ⅲ型年轻股骨颈骨折患者的一般资料

2.2患者手术复位质量 采用Garden对线指数评估Pauwels Ⅲ型年轻股骨颈骨折患者的手术复位质量，其中Ⅰ级69.6 %，Ⅱ级15.2 %，Ⅲ级8.7 %，Ⅳ级6.5 %，G12组的Garden对线指数明显优于G34组(P=0.005)，差异有统计学意义，见表2。

表2 Pauwels Ⅲ型年轻股骨颈骨折患者的手术复位质量

2.3患者手术相关指标、临床疗效和并发症 两组在手术时间和术中出血量上没有统计学差异，但G12组骨折愈合时间为(3.60±0.91)月，明显短于G34组骨折愈合时间(6.50±3.23)月(P=0.001)，且G12组术后Harris评分为(98.20±3.47)，明显高于G34组术后Harris评分(89.4 ± 12.63 )(P=0.001)，见表3。在Pauwels Ⅲ型年轻股骨颈骨折患者中，总体并发症发生率为52.2 %，其中退钉率为28.3 %，切出率为4.3 %，股骨颈短缩发生率为30.4 %，骨折移位发生率为10.9 %，骨折不愈合发生率为6.5 %，股骨头坏死发生率为17.4 %，G12组和G34组在各项并发症的发生率上未见明显统计学差异，见表4。

表3 Pauwels Ⅲ型年轻股骨颈骨折患者的手术相关指标和临床疗效

表4 Pauwels Ⅲ型年轻股骨颈骨折患者的术后并发症情况

3 讨论

由于股骨头、股骨颈在血供解剖上的独特性，一旦发生股骨颈骨折，特别是暴力较大、移位明显的骨折，容易对其血供系统造成严重破坏，从而使骨折不愈合、股骨头坏死等并发症大大增加，这极大地增加股骨颈骨折的治疗难度，因此临床上又称之为“尚未解决的骨折”[5]。年轻患者的关节活动量大，日常生活和工作对下肢功能的要求较老年人高，需要尽可能恢复髋关节的运动功能，且由于关节置换手术本身固有的缺陷，临床上首选内固定治疗。而年轻患者发生股骨颈骨折较老年患者往往是受到更大能量的暴力损伤，且更多是不稳定、移位的骨折，其中Pauwels角的增大就会明显增加骨折端所承受的剪切力， 骨折端更加不稳定，内固定失效、骨折不愈合、股骨头坏死时有发生[12]。解剖复位、骨折端加压、固定可靠是股骨颈骨折内固定治疗的重要原则，前提是解剖复位，在此基础上可靠固定，才能促进骨折的愈合。目前，临床上治疗年轻股骨颈骨折的常用手术方法是空心螺钉内固定，该术式简单、经济，安全、创伤小，可有效促进患者髋关节功能的恢复，使之早日回归到正常的生活工作[5, 13]。

本项研究回顾分析了采用倒品形空心钉治疗Pauwels Ⅲ型年轻股骨颈骨折患者的临床疗效。从研究中可见，Garden Ⅰ型和Ⅱ型骨折的患者由于损伤后骨折对位对线良好，对股骨头、股骨颈的血供破坏小，相应的骨折愈合时间更快，髋关节功能恢复更佳。而Garden Ⅲ型和Ⅳ型骨折的患者由于骨折存在移位，血供破坏严重，同时闭合复位相对困难， Garden对线指数相对较差，骨折稳定性更差，使得骨折术后愈合相对较慢，术后髋关节功能恢复也相对较差。而在术后并发症上，采用倒品形空心钉治疗Pauwels Ⅲ型年轻股骨颈骨折总体上仍存在较大挑战，其中，股骨颈短缩发生率高达30.4 %，骨折移位发生率达10.9 %，骨折不愈合率达6.5 %，股骨头坏死发生率达17.4 %，结果与其他学者报道的相似[14-16]。另外，G12组中没有发生骨折不愈合，有2例发生股骨头坏死，相比G34组中有3例出现骨折不愈合及6例出现股骨头坏死，移位型股骨颈骨折中骨折不愈合和股骨头坏死的发病率比无移位型股骨颈骨折要高，结果与先前的研究相似[15-17]。由于术后总体并发症仍较多，有必要在临床上研究更适合Pauwels Ⅲ型年轻股骨颈骨折的手术方式。

在股骨颈骨折内固定治疗中，闭合复位受到了大多数国内外学者的认可，相较之切开复位，具有操作简单、手术损伤小、手术时间短的优点，尽可能减少了对股骨头、股骨颈血供系统的干扰和破坏，有利于促进股骨颈骨折的愈合，减少术后并发症的发生[5, 13]。但在临床实践中发现，对于术中闭合复位后骨折对位对线仍较差的患者，特别是Garden对线指数Ⅳ级的患者，勉强行闭合空心钉内固定后往往容易出现早期内固定失效，从而导致骨折移位、骨折不愈合、股骨头坏死等严重并发症的发生。因此作者认为，对于术中反复闭合复位后骨折对位对线仍不佳的情况，术者不应强求闭合复位，而更应该追求骨折复位质量，此时如条件允许，术中应果断采取小切口切开复位，使骨折端尽量解剖复位，从而减少早期内固定失效的发生风险，减少并发症的发生，改善患者预后[18]。此外，作者建议在置入克氏针时可采用平行导向器，避免反复多次穿刺股骨颈、股骨头而造成不必要的血供破坏，并使置钉布局更合理，提高内固定的可靠性，同时有利于减少术中X线暴露，缩短手术时间。

综上所述，采用倒品形空心钉内固定治疗Pauwels Ⅲ型年轻股骨颈骨折疗效可靠，骨折复位质量、骨折愈合时间及髋关节功能恢复效果良好，对无移位型股骨颈骨折尤其适用，而对于移位型股骨颈骨折临床疗效相对欠佳。采用倒品形空心钉治疗Pauwels Ⅲ型年轻股骨颈骨折术后总体并发症仍较高，股骨颈骨折的“保头治疗”尚需进一步的研究。