局限性脉络膜凹陷患者的EDI-OCT特征及并发症观察△

叶祖科 尹小芳 黎彦豪 罗书科 卢彦

局限性脉络膜凹陷(FCE)在临床上相对少见，表现为视网膜光感受器层、视网膜色素上皮(RPE)层向脉络膜层凹陷的眼底病变。其成因尚未完全明确，曾被认为是先天出现的稳定性疾病[1]，容易在临床上被忽视。随着光学相干断层扫描(OCT)检查的广泛开展，更多FCE病例被发现且并非一直稳定，在黄斑区可并发脉络膜新生血管(CNV)、中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)等疾病[2-4]，严重损害视功能。目前，国内对FCE的报道较少，缺乏大样本的临床研究数据，FCE的成因及并发症的发病机制仍未完全明确，需要进一步探讨。为了深入了解该病的临床表现和影像学特征，推测其并发症发生的相关危险因素，本研究回顾了近6年我院发现的47例FCE患者的临床资料，总结FCE患者的增强深部成像光学相干断层扫描(EDI-OCT)的影像特征及其并发症的发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2014年12月至2020年12月在我院眼科中心首诊并经EDI-OCT检查确诊的FCE患者 47例47眼纳入研究。记录患者的性别、年龄、眼别、屈光度(等效球镜度数)、logMAR最佳矫正视力及有无黄斑区并发症。纳入标准：EDI-OCT 二维图像扫描显示视网膜光感受器层、RPE层向脉络膜层凹陷[1]。排除标准：(1)合并脉络膜缺损、Stargardt病、Best病等眼部先天发育异常；(2)合并脉络膜肿瘤、Vogt-小柳原田综合征、后巩膜炎等可继发RPE皱褶起伏的病变；(3)合并点状内层脉络膜病变、多发性一过性白点综合征、多灶性或匍行性脉络膜炎等可继发脉络膜视网膜萎缩的病变；(4)合并眼后段外伤或手术史。本研究获得佛山市第二人民医院医学伦理委员会审核、批准。

1.2 方法所有患者均采用德国海德堡公司Spectralis HRA-OCT仪的EDI模式对患眼黄斑中心6 mm×6 mm范围进行水平多线扫描，选取清晰的图像由2名眼底病专家阅片分析，FCE诊断意见不一致的病例不纳入研究。测量黄斑中心凹下脉络膜厚度，选取凹陷最深处测量凹陷下脉络膜厚度、最大凹陷宽度和最大凹陷深度，测量方法见图1，重复测量3次取平均值。记录凹陷的数量、位置、类型、形态。凹陷位置[4]：中心凹位于凹陷范围内者记录为中心凹下，其他记录为中心凹外。凹陷类型[1]：根据凹陷处光感受器层与RPE层的解剖关系是否分离，分为紧密型和分离型，并发CSC的凹陷类型待视网膜下积液吸收后确定。凹陷形态[5]：碗形、锥形。

图1 FCE患者的EDI-OCT图像 测量黄斑中心凹下脉络膜厚度，凹陷最深处测量凹陷下脉络膜厚度、凹陷宽度和凹陷深度。

1.3 统计学分析采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。根据FCE患者有无并发症分为两组，对于存在多个凹陷的患者，FCE有并发症组患者选择距CNV病灶或CSC渗漏点最近的凹陷数据进行分析，FCE无并发症组患者选择距中心凹最近的凹陷数据进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，服从正态分布的资料两组患者间比较采用独立样本t检验，不服从正态分布的资料两组患者间比较采用非参数独立样本Wilcoxon检验。计数资料采用卡方检验。应用Logistic回归模型分析FCE患者发生并发症的危险因素，采用逐步法(Forward Stepwise Wald)筛选自变量。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况本研究共纳入FCE患者47例47眼，其中男25例，女22例。右眼26例，左眼21例。年龄25～84(48.30±15.20)岁。logMAR 视力为0.27±0.36，屈光度为+2.50～-12.00 D，等效球镜度数为(-2.23±3.00)D，近视34例(72.34%)，正视6例(12.77%)，远视7例(14.89%)。

2.2 FCE患眼的OCT特征47眼FCE患眼的凹陷均位于黄斑区，共发现54个凹陷，其中4眼各存在2个凹陷，1眼存在4个凹陷，其余患眼均存在1个凹陷。凹陷位置：33个(61.11%)凹陷位于中心凹下，21个(38.89%)凹陷位于中心凹外。凹陷类型：紧密型44个(81.48%)，分离型10个(18.52%)。凹陷形态：碗形37个(68.52%)，锥形17个(31.48%)。47例FCE患者均行 EDI-OCT测量，中心凹下脉络膜厚度为(219.36±105.80)μm，凹陷下脉络膜厚度为(166.28±101.45)μm，凹陷宽度为(703.26±317.61)μm，凹陷深度为(72.57±35.52)μm。

2.3 FCE无并发症组与FCE有并发症组患者一般资料比较47例FCE患者中，25例(53.19%)单纯出现凹陷，22例(46.81%)出现了并发症，包含CNV 10例(21.28%)(图2A)、CSC 7例(14.89%)(图2B)、息肉状脉络膜血管病变(PCV)2例(4.26%)(图2C)、视网膜色素上皮脱离(PED)3例(6.38%)(图2D)。两组患者的性别、年龄、眼别、等效球镜度数差异均无统计学意义(均为P>0.05)。两组患者间logMAR视力、中心凹下脉络膜厚度、凹陷下脉络膜厚度、凹陷宽度差异均有统计学意义(均为P<0.05)，FCE有并发症组患者的logMAR视力、中心凹下脉络膜厚度、凹陷下脉络膜厚度及凹陷宽度均大于FCE无并发症组。两组患者间凹陷深度、凹陷形态、凹陷类型、凹陷位置分布差异均无统计学意义(均为P>0.05)(见表1)。

图2 FCE有并发症组患者的EDI-OCT图像 A：1例37岁男性FCE患者，右眼凹陷底部见团状中反射隆起、突破RPE层(2型CNV，黄箭头)，神经上皮层下积液；B：1例42岁男性FCE患者，右眼凹陷边缘RPE层浅脱离(黄箭头)，神经上皮层浆液性脱离；C：1例54岁女性FCE患者，左眼凹陷边缘见指突样PED病灶(黄箭头)，神经上皮层下积液；D：1例66岁男性FCE患者，左眼凹陷边缘RPE层浅脱离(黄箭头)。

表1 FCE无并发症组与FCE有并发症组患者的一般资料比较

2.4 Logistic回归分析Logistic回归分析显示，凹陷下脉络膜厚度、凹陷宽度是FCE患者发生并发症的危险因素(均为P<0.05)(见表2)。凹陷下脉络膜越厚、凹陷宽度越大，FCE患者出现RPE功能障碍相关并发症的风险越高。

表2 Logistic回归分析结果

3 讨论

FCE是一种隐匿的、相对稳定的脉络膜病变，常见于中青年，大多单眼发病并伴有近视，无明显性别差异[1]。FCE病灶主要位于黄斑区[4-6]，但大多数患者通常无明显视力症状，在体检或出现并发症时偶然被发现。本研究中47例患者年龄为(48.30±15.20)岁，男女比例相当，均为单眼发病，72.34%伴有近视。凹陷的成因目前尚未完全明确，所有纳入本研究的FCE患者均为首诊病例，既往无视网膜脉络膜疾病史。FCE是先天性还是获得性一直存在争议[7]。Margolis等[1]研究认为，FCE可能是先天出现的稳定性病变。而Park等[8]在青少年人群的OCT筛查中未发现FCE的存在，认为成年人FCE可能是获得性的。近年来时有文献报道，获得性FCE可继发于Best病等黄斑萎缩性病变[9-10]，也可继发于点状内层脉络膜病变[11]、多灶性脉络膜炎[11]、多发性一过性白点综合征[12-13]等脉络膜炎症或萎缩病变，但报道的例数均不多，且这些病变在本研究中均已被排除。FCE成因仍然需要更多的流行病学、组织学及影像学研究来揭示。

目前OCT是FCE诊断的金标准。EDI-OCT可清晰提供RPE-脉络膜层的结构信息，测量FCE患者的结构参数及脉络膜厚度，因而研究FCE患者的EDI-OCT特征具有重要的临床意义。国内关于FCE的研究报道较少，且样本量相对不足[14-19]。本研究中我们总结了47例FCE患者的 OCT特征，系统描述了FCE凹陷的数量、位置、类型、形态分布及凹陷的宽度、深度及凹陷下脉络膜厚度。凹陷在眼底通常单一存在[4]，少数病例可同时存在多个凹陷，本研究有4眼各存在2个凹陷，1眼存在4个凹陷，不同位置的凹陷彼此独立，OCT上未发现解剖关联。凹陷通常位于黄斑区中心凹下或中心凹旁[4-6]，大多数位于中心凹下(本研究中61.11%)，因此，FCE患者若出现并发症将严重影响视功能。FCE类型分为紧密型和分离型[4]，本研究证实以紧密型FCE多见，占81.48%，部分文献报道比例为71.00%[4]、73.00%[14]或 80.00%[17]。FCE形态在OCT上可分为碗形和锥形[5]，文献报道以锥形多见[5]，本研究却发现碗形凹陷占多数(68.52%)，可能与样本量、地域不同有关。

凹陷宽度与凹陷深度是体现凹陷结构尺寸的重要参数，47眼患者凹陷宽度为(703.26±317.61)μm，凹陷深度为(72.57±35.52)μm，与文献报道的数据[4-5,14,17]相近。国外小样本研究表明[20-21]，FCE患者凹陷宽度或面积可能与黄斑并发症相关。本研究结果也显示，FCE有并发症组患者的凹陷宽度显著大于FCE无并发症组患者，经Logistic回归分析进一步证实凹陷宽度是FCE患者发生并发症的危险因素之一，也验证了作者早期研究结论[22]。推测凹陷宽度越大，可能凹陷下RPE受损或脉络膜变薄缺血的范围、面积越大，越容易出现并发症。

FCE并非一直稳定，因凹陷主要位于黄斑中心凹下或附近，出现并发症时将严重损害视功能。文献报道[2-6,14-17,23]的FCE患者常见并发症主要有CNV、CSC、PCV等与RPE结构和功能障碍相关的疾病。Lee等[4]在41眼FCE患眼中发现24%合并CSC，22%合并CNV或PCV。本研究中47眼FCE患眼接近一半出现了并发症(46.81%)，同样以CNV和CSC多见。有学者[2-3,24-27]及我们前期研究[22]发现，CNV病灶、CSC渗漏点或PED病灶与FCE存在密切位置关系，大多位于凹陷边缘(见图2)，也可位于凹陷底部或凹陷外周附近。凹陷处RPE层结构不同程度变薄、屏障功能受损，被认为是FCE患者发生并发症可能机制之一[4-6,14]。

FCE属于脉络膜疾病谱[28]，脉络膜厚度测量具有重要意义。Chung等[28]和Wang等[27]研究发现，FCE患者出现CNV、PCV或CSC，可能与脉络膜增厚、脉络膜通透性增强、脉络膜循环障碍相关。而Lee等[4]和Obata等[6]报道了FCE患者中心凹下脉络膜厚度分别为284 μm和245 μm，却与匹配的正常人无明显差异。Shinojima等[5]研究发现，FCE患者凹陷下脉络膜厚度为176.4 μm，凹陷下脉络膜厚度变化对FCE具有更重要的影响，凹陷下脉络膜不同程度受压变薄、缺血缺氧或灌注不良，可刺激VEGF释放增加，进而诱导CNV形成或脉络膜高通透性改变。本研究得出的凹陷下脉络膜厚度与Shinojima等[5]研究结果相近。FCE有并发症组患者与FCE无并发症组患者的对比研究发现，无论是中心凹下脉络膜厚度还是凹陷下脉络膜厚度在两组间均存在显著差异。Logistic回归分析显示，凹陷下脉络膜厚度是FCE患者并发症发生的危险因素之一。然而，我们前期小样本研究[22]显示，中心凹下脉络膜厚度也与FCE患者并发症的发生相关，原因可能是样本量的增加，尤其是凹陷位于中心凹下的患者明显增加，此类患者中心凹下与凹陷下的脉络膜厚度相近或存在部分重合。由此可见，凹陷下脉络膜厚度与并发症的发生存在更加密切的关联，但其中仍可能存在其他多种复杂的机制。

综上所述，FCE好发于中青年患者的黄斑中心凹下，以紧密型、碗形多见。FCE并非一直稳定，容易出现RPE功能障碍相关并发症，以CNV、CSC多见，导致患者视力明显下降。凹陷下脉络膜厚度、凹陷宽度可能是FCE发生并发症的危险因素，脉络膜厚度或凹陷宽度越大，出现并发症的风险越高，但仍需要大样本纵向观察研究进一步探索和验证。无并发症的FCE患者建议定期复查EDI-OCT，长期随访，警惕并发症发生风险。