特色针灸技术组合对缺血性脑卒中恢复期患者神经功能和日常生活能力的影响*

彭天忠 黄学娣 周 成 谢 桂 熊 佳 廖小香 胡穗发△

脑卒中是指由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组急性脑血管疾病。脑卒中临床主要分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中，其中缺血性脑卒中约占脑卒中70%[1]。因其高发病率、高复发率、高死亡率、高致残率及高治疗费等居“高”不下，已成为危害人类健康的最主要疾病之一。近年来，随着科学技术不断创新发展，移动卒中中心、静脉溶栓和动脉取栓等技术不断更新，急性脑卒中患者死亡率有明显下降，而致残率随之上升，如何提高脑卒中恢复期患者的神经功能和日常生活能力，探索并建立脑卒中中西医结合康复模式已成为最热点之一[2]。南昌市洪都中医院将热敏灸、“醒脑开窍”针刺和西医卒中单元等治疗方法有机组合取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医院伦理委员会审核批准，收集2016年7月—2018年12月就诊于南昌市洪都中医院神经内科被确诊为缺血性脑卒中恢复期住院患者150例。按照看病先后顺序，采用随机数字表法将合格受试者按1∶1∶1原则分为3组，分别是热敏灸联合“醒脑开窍”针刺法治疗组、热敏灸对照组和“醒脑开窍”针刺法对照组。热敏灸联合“醒脑开窍”针刺法治疗组50例，男30例，女20例；年龄43～74岁，平均年龄(63.08±8.93)岁；病程最短14 d，最长6个月，平均病程(12.68±2.85)周。热敏灸对照组50例，男31例，女29例；年龄42～74岁，平均年龄(59.75±8.82)岁；病程最短16 d，最长6个月，平均病程(13.08±2.64)周。“醒脑开窍”针刺法对照组50例，男32例，女28例；年龄40～74岁，平均年龄(58.84±8.67)岁；病程最短17 d，最长6个月，平均病程(13.31±2.68)周。3组在性别、年龄和病程等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准中风病诊断依据1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断疗效评定标准(试行)》[3]，缺血性脑卒中及恢复期诊断依据2005年《中国脑血管病防治指南》[4]。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合缺血性脑卒中诊断标准。②年龄在40～75周岁。③病程最短2周，最长6个月。④有肢体瘫痪，日常生活需要帮助(脑卒中残损评定法(Stroke Impairment Assessment Set，SIAS)评分<50分)。⑤患者生命体征较平稳，意识清醒，可配合医生进行针灸康复等治疗。⑥汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HRSD)评分<35分。⑦同意接受本研究方案并签署知情同意书。排除标准：①CT或MRI不支持诊断的患者。②有较严重的并发症，如心衰、肾衰等，或者合并恶性肿瘤者。③既往有如神经肌肉病变、类风湿性关节炎及关节畸形等对肢体运动功能有直接影响的疾病。④合并耳聋、严重认知障碍及重度抑郁(HRSD≥35分)以致无法配合治疗和进行正常评估者。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗依据2005年《中国脑血管疾病防治指南》[4]及《卒中单元》[5]《中国康复医学》[6]，采用卒中单元管理模式进行综合治疗，包括保持呼吸道通畅、合理使用降压药、纠正血糖、抗感染、对症支持治疗及健康教育、专业护理等。

1.4.2 热敏灸对照组(C组)热敏灸治疗[7]：选择纯艾条作为治疗的灸材。保持诊室安静，可适当运用轻柔的音乐，适温，消除患者恐惧、紧张心态，放松肌肉，均匀呼吸，思想集中，选择仰卧体位，充分暴露患肢，用点燃的艾条在百会、神阙、涌泉(双侧)、合谷(双侧)、手三里(双侧)、足三里(双侧)和三阴交(双侧)，距离皮肤表面2～3 cm高度施行回旋、雀啄灸法，往返各30 s，余时间做温和灸。具体操作：先行回旋灸30 s温热局部气血，继以雀啄灸30 s加强敏化，循经往返灸30 s激发经气，后再施以温和灸发动感传、开通经络。当穴位出现透热、扩热、传热、局部不热(或微热)远部热、表面不热(或微热)深部热或其他非热感等(如酸、胀、压、重等)感传时即是所谓的热敏化。每穴灸15 min，每日1次。

1.4.3 醒脑开窍针刺法对照组(B组)醒脑开窍针刺治疗[8]：主穴取内关、人中、三阴交；副穴取极泉、委中、尺泽；辨证配穴：气虚血瘀者加刺气海、关元、血海；肝肾亏虚加刺太溪、风池；肝阳上亢加刺太冲、行间；风痰瘀阻者加刺中脘、丰隆、血海。操作方法：主穴：先刺双侧内关， 直刺0.5～1寸,采用捻转提插结合的泻法， 施手法1 min；继刺人中， 向鼻中隔方向斜刺0.3～0.6寸，用重雀啄法，至眼球湿润或流泪为度；再刺三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺，进针1～1.5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动3次为度。副穴：极泉，原穴沿经下移2 寸，避开腋毛，直刺1～1.5寸， 用提插泻法，使患侧上肢抽动3次为度；尺泽，屈肘内角120°, 直刺1寸，用提插泻法，使患侧前臂、手指抽动3次为度；委中，仰卧直腿屈胯取穴，直刺1寸，用提插泻法，使患侧下肢抽动3次为度。配穴：风池、翳风、完骨均针向喉结，进针2～2.5寸，采用小幅度高频率捻转补法，每穴施手法1 min；合谷针向三间穴，进针1～1.5寸，采用提插泻法，使患侧第二手指抽动或五指自然伸展为度；金津、玉液用三棱针点刺放血，出血1～2 ml。余穴：针刺以平补平泻法为主，提插幅度小于5 mm,捻转角度小于180°，频率120次/min，以患者得气为度。治疗时间：每日1次，每次留针30 min。

1.4.4 热敏灸联合醒脑开窍针刺法治疗组(A组)热敏灸联合醒脑开窍针刺法治疗：先予以醒脑开窍针刺法治疗，留针期间予以热敏灸治疗。治疗时间：每日1次，每次留针30 min，每穴灸15 min。

1.4.5 疗程热敏灸和醒脑开窍针刺法每天治疗1次，每周连续治疗6 d后休息1 d；卒中单元连续治疗，中间不间断，连续治疗4周为一个疗程。

1.5 观察指标①神经功能评定：采用适合于恢复期患者的脑卒中残损评定法[5](SIAS)。②日常生活活动能力评定：采用目前通用的日常生活活动能力评分量表-巴氏指数[5](Barthel Index，BI)。③情感评定：采用汉密尔顿抑郁评估表[10](HRSD)。④中风病疗效评定：采用《中风病诊断疗效评定标准(试行)》[3]中的疗效评价标准。⑤并发症发生率：主要包括感染(肺部、泌尿道)、心血管事件、上消化道出血和褥疮。方法:分别于纳入前、治疗第2周后及治疗结束时(第4周)各评定1次中风病疗效、SIAS、HRSD、BI和并发症发生率。量表评定由经过专门培训的人员进行，并经过一致性检验，评定者不知晓分组情况。

1.6 疗效评价标准疗效判定标准参考《中风病诊断与疗效评定标准》[3]修改制定。基本恢复：功能缺损评分减少≥81%；显著进步：功能缺损评分减少≥56%，≤80%；进步：功能缺损评分减少≥11%，≤55%；无变化：功能缺损评分减少≤10%；恶化：功能缺损评分负值。计算公式(尼莫地平法)：功能缺损评分减少率=[(治疗前积分-治疗后计分)÷治疗前积分]×100%。

1.7 统计学方法采用SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料组内比较:配对差值满足正态性时，用配对t检验;不满足正态性时，用配对秩和检验。组间比较:满足正态性时，方差齐性用t检验，方差不齐用t′检验；不满足正态性时，用成组比较的秩和检验。计数资料用χ2检验；等级资料用Radit分析。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者治疗后总体疗效比较热敏灸联合“醒脑开窍”针刺法治疗组(A组)总有效率高于“醒脑开窍”针刺法对照组(B组)和热敏灸对照组(C组)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者总体疗效比较 (例，%)

2.2 3组患者治疗前后中医证候评分比较治疗第15日、治疗后，3组中医证候评分均低于治疗前，且热敏灸联合“醒脑开窍”针刺法治疗组(A组)低于“醒脑开窍”针刺法对照组(B组)和热敏灸对照组(C组)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 3组患者治疗前后SIAS评分比较治疗第15日、治疗后，3组SIAS评分均高于治疗前，且热敏灸联合“醒脑开窍”针刺法治疗组(A组)高于“醒脑开窍”针刺法对照组(B组)和热敏灸对照组(C组)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 3组患者治疗前后中医证候评分比较 (例，

表3 3组患者治疗前后SIAS评分比较 (例，

2.4 3组患者治疗前后BI评分比较治疗第15日、治疗后，3组BI评分均高于治疗前，且热敏灸联合“醒脑开窍”针刺法治疗组(A组)高于“醒脑开窍”针刺法对照组(B组)和热敏灸对照组(C组)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者治疗前后BI评分比较 (例，

2.5 3组患者治疗前后HRSD评分比较治疗第15日、治疗后，3组HRSD评分均低于治疗前，且热敏灸联合“醒脑开窍”针刺法治疗组(A组)低于“醒脑开窍”针刺法对照组(B组)和热敏灸对照组(C组)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者治疗前后HRSD评分比较 (例，

2.6 3组患者治疗后并发症发生率比较治疗后3组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明热敏灸联合“醒脑开窍”针刺法治疗与单纯热敏灸治疗和“醒脑开窍”针刺法治疗均有效控制并发症发生率，3组差异无明显统计学意义。见表6。

表6 3组患者并发症发生率比较 (例，%)

3 讨论

脑卒中是常见病和多发病，研究报道每年卒中死亡人数高达170万，已成为我国人口死亡和致残的第一原因[10]。在我国，相关研究亦证明缺血性卒中患者第1年的复发率高达17.7%[11]，显著高于西方国家。目前研究表明，西医治疗缺血性脑卒中的方法主要包括卒中单元、溶栓治疗、血管介入、抗血小板聚集和调脂稳定斑块等[12，13]，中医治疗有活血化瘀中药汤剂、针刺、推拿、拔罐、中药熏洗等，相关临床研究证实均有一定疗效，然而研究大多集中在急性期，对脑卒中恢复期的治疗研究报道较少。

脑卒中属于中医“中风”范畴，其基本病机为“肝肾亏虚、窍闭神匿、神不导气”，主要治疗原则为醒神开窍、补益肝肾、活血通络。近代以来，为进一步提升针灸治疗中风病临床疗效，建立中国特色的卒中单元，诸多针灸学者做出了卓越贡献[14]。 “醒脑开窍”针刺法是70年代由石学敏院士专门针对中风病创立的针刺治疗大法[15]。其名为“醒脑开窍”实为“醒神开窍”，通过复苏“神之心窍”和“元神脑窍”而调节气血、疏通经络。主穴人中为督脉与手足阳明经之合穴，用雀啄泻法具有开窍启闭、促醒元神的效果。内关穴为手厥阴心包经之络穴，亦为八脉交会穴之一，通于阴维脉，泻法针刺内关穴以调心安神、调节气血。三阴交为足太阴脾经、足厥阴肝经合足少阴肾经之交会穴，补法针刺三阴交以补益肝肾、滋阴生髓，以养神窍。热敏灸是陈日新教授团队提出的一项全新艾灸疗法[16]，其在施灸治疗过程中发现腧穴具有个人化、动态易激发等热敏化特点，提出“灸之要，气至而有效”[17]，通过艾灸体表“热敏化穴”激发经络感传，促进经气运行，达到“小刺激大反应” 的作用。灸穴选用“天地人”三才穴——百会、神阙、涌泉。中医认为头颅形圆象天，百会穴居于头之巅顶，为足三阳经、肝经、督脉等多经交会部位，通于“天”，灸之具有协调阴阳、平肝熄风、填精补髓、醒脑开窍之功效；神阙穴，别名气舍、气合，为任脉之要穴，居于人之脐中，通于“人”，灸之具有培本固元、回阳救急之效；涌泉穴，又名地冲，为足少阴肾经之井穴，有精水外涌出于体表之意，通于“地”，灸之具有补益先天、熄风养阴、引血下行之功效。再结合“治痿独取阳明”而选用手足阳明经和足太阴脾经敏化腧穴，以温经开窍、调和阴阳。为更好提高脑卒中恢复期患者临床疗效，探索中西医结合卒中康复单元的建立，尝试将热敏灸和“醒脑开窍”针刺法有机结合，一针一灸，相得益彰，其补益肝肾、醒神开窍、调理气血和疏通经络之功效更加明显。

本研究显示，热敏灸联合“醒脑开窍”针刺法治疗组总有效率为94.00%，优于另外2个对照组。3组患者治疗前中医证候积分、HRSD、SIAS和BI评分基本接近，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3组患者的中医证候积分、HRSD、SIAS和BI评分方面均明显改善，但治疗组改善情况优于另外2个对照组，说明热敏灸联合“醒脑开窍”针刺法治疗在改善缺血性脑卒中恢复期患者神经功能缺损症状、日常生活能力的改善等方面优于单纯用针刺和灸疗。该治疗方案临床疗效肯定，可减轻患者经济负担，缩短患者疗程；同时，“北看天津针，南看江西灸”，热敏灸和“醒脑开窍”针刺法等中医特色技术，早已深入人心，易被患者接受，具有很好的社会效益和经济效益。