中医治疗痛风临床进展浅谈

陈 川

1 概述

痛风是长期嘌呤代谢紊乱引起的疾病。发病前多数患者存在高尿酸血症，发作时以反复出现小关节炎为特点，后期常累及大关节，形成痛风石导致关节畸形，其症状为多为关节的红、肿、热、痛，病情反复，迁延难愈，其本质为持续的高尿酸血症引发尿酸盐沉积导致关节畸形。

中医对于痛风的描述，最早见于《华佗神医秘传》，该病最接近于“脚气病”范畴，书中记录：“人病脚气与气脚有异者，即邪毒从内而注入脚者，名曰脚气”。《中藏经》也提出了气脚与脚气病名，并区别为:“夫喜怒忧思、寒热邪毒之气，流于肢节，或注于脚膝，其状类诸风、历节、偏枯、痈肿之证，但入于脚膝，则谓之气脚也。若从外而入于足，从足而入脏者，乃谓之脚气也”[1]。后孙思邈、李东垣等医家对“脚气病”的描述多予以赞同。直到元代，朱丹溪才正式明确提出“痛风”之名，他在《格致余论》描述，“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾。其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛；夜则痛甚，行于阴也”。又在《丹溪心法·痛风》记载：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也”。 同时期名医龚廷贤在《万病回春》也说：“痛风者，遍身骨节走注疼痛也，谓之白虎历节风”。明代王肯堂在《证治准绳·痛痹即痛风》中记载：“痛痹即痛风，留着之邪，与流行荣卫真气相击搏，则作痛痹”[2]。张景岳在《景岳全书·杂证谟风痹》中将痛风谓之“风痹”。 李梴撰《医学入门·痛风》曰:“……以其循历遍身，曰历节风；甚如虎咬，曰白虎风”[3]。后世医家对痛风多有描述，但未统一病名，清代张璐总结：“按痛风一症，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痹，《金匮要略》名曰历节，后世更名曰白虎历节，多由风寒湿气乘虚袭入经络，气血凝滞所致”。综合历代医家所言，中医之痛风较西医痛风的范围更广。针对现代医学“痛风”而言，朱良春[4]认为: “湿浊瘀滞内阻才是其主因”，故将痛风称之为“浊瘀痹”。路志正[5]认为，现代痛风范围小于中医学之“痛风”，故将其命名为“痛风痹”，以区别于中医学中痛风的概念。

2 病因病机

因痛风的主要表现为关节红、肿、热、痛及痛风石的形成，且病情反复难愈。近现代医家多从“痹病”论治，结合当代医学认为高尿酸血症才是导致痛风的主要原因，因此痛风的病因病机区别于普通的“痹病”，也非单纯的寒、湿、瘀等邪气闭阻经络导致。

痛风的病因病机多因先天肾气不足，后天脾胃运化失调，水湿内蕴，继发痰湿、瘀血、湿热、湿毒等。脾为中州之土，主运化水湿，肾主开合，司水液气化。脾肾功能失职，则易导致水湿代谢紊乱，水湿停留体内，聚而生痰，阻碍气血运行，导致瘀血停留，痹阻关节，蕴发湿热、湿毒。痰瘀之邪闭阻日久则易化火，加之不通则痛，故患处容易出现红肿热痛的临床表现。正如《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《外台秘要》提出“大多是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理……昼静而夜发，发时彻骨绞痛”[6]，即身体亏虚，感受风寒暑湿之毒诱发痛风。《素问·痹论》中记载: “骨痹不已，复感于邪，内舍于肾; 筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，也提出了该病的病因病机为本虚标实之证。《景岳全书》也指出“历节风痛是气血本虚……致三气之邪遍历关节”，其发生在于气血生化乏源，外邪趁虚侵入所致。金元四大家之一朱丹溪提出痹本“血虚有热”之说: 他认为，痹证患者素体阴血不足，日久生热，在此基础上感受外邪所致。《类证治裁·痹证论治》云：“久痹不愈必有湿痰败血瘀滞经络”[7]。综上，历代医家对痛风病因病机的描述虽然不尽相同，但对于“素体亏虚，感受外邪”的基本观点是大致统一的。

后世医家在上述基础上进行了更加详细的阐述，杨润兰[8]认为，痛风急性期以湿热瘀滞经络为主。张荒生认为瘀血阻络贯穿痛风始终[9]。刘孟渊[10]认为，痛风病机为气血亏损，湿痰阴火流滞经络而发生。任延明等[11]认为，中老年人肾中精气渐衰，气血亏虚，阴阳失衡，肝肾亏虚，外邪乘虚而入，引发痛风。毕翊鹏等[12]从中医气血津液辨证理论出发，认为痛风与“血”有着密切的关系，血虚证、血瘀证、血热证均可导致痛风。随着对痛风病因病机描述的深入，不难看出，临床更应围绕发作期和缓解期展开治疗。

3 辨证论治

3.1 发作期发作期一般有受累关节的红、肿、热、痛，活动受限，甚至关节变形，兼有发热烦躁、大便干燥等，舌红，苔黄腻，脉弦滑数等，治疗一般以化湿祛痰，清热逐瘀为主。魏合伟等[13]入选32例痛风患者，以清热祛湿、凉血止痛为治则，自拟清热凉血方，1周后，效果明显，总有效率达96.9%。傅南琳[14]认为，急性期以祛风清热，利湿泄浊，活血止痛为治则。常用药物有：萆薢、土茯苓、泽泻、海金沙、金钱草、薏苡仁、丹参、泽兰等。认为土茯苓性凉，清热解毒，通利关节；萆薢祛风，利湿，治风湿顽痹，腰膝疼痛；金钱草清利湿热、通淋消肿；泽泻利水，渗湿，泄热。王守富[15]认为痰湿郁热为痛风性关节炎的主要病机，治以化痰祛湿、平肝清热为主，自拟夏麻除湿汤加减(丹参15 g，赤芍15 g，法半夏10 g，泽泻15 g，茯苓15 g，白术15 g，天麻10 g，陈皮15 g，钩藤30 g，川芎15 g，荷叶10 g，土茯苓30 g)，经临床实践，效果显著。李高兴[16]在治疗痛风急性期以驱邪为主，兼以通络活血止痛为治则，多取桂枝芍药知母汤、麻杏苡甘汤、乌头汤加减，常用经验药：祛风散寒类：麻黄6～9 g，桂枝9～12 g，防风12 g，羌活15 g；祛湿类：白术12～15 g，炮附片9～15 g，薏苡仁30 g，土茯苓30～60 g，萆薢15 g；清热类：秦艽30 g，地龙12 g，生地黄15～30 g，知母12 g；活血通络止痛类：红花15 g，丹参30 g，威灵仙30 g，田七5～9 g。朱良春[17]提出“泄化浊瘀”的治疗大法。他认为: “恪守泄化浊瘀大法，贯穿于本病始终”，并结合多年临床经验，创立了泄化浊瘀代表方剂——痛风方。该方中含有土茯苓、萆薢、威灵仙、泽兰、泽泻、车前子、薏苡仁、桃仁、红花、土鳖虫、地龙等药物。他认为: “痛风日久，绝非一般祛风除湿，散寒通络等草木之品所能奏效，必须借助血肉有情之虫类药，取其搜剔钻透，通闭解结之力”。因此常在方中配用土鳖虫、地龙等虫类药，经实践，该方对痛风发作期效果较好。

3.2 缓解期缓解期是发作之后的缓解阶段，或2次发作的中间阶段，患者临床症状减轻或缓解，结合病因病机，治疗应以“缓则治其本”为大法，临床应注重补益肝肾，化湿醒脾，益气养血为主。蒋小敏[18]认为缓解期的治疗应以扶正祛邪为原则，以补肾健脾、调和气血为主，临床善用金匮肾气丸或知柏地黄丸加减。王东等[19]在缓解期采用化痰行瘀，蠲痹通络，兼调补脾肾为治则，拟方薏苡仁汤加减(薏苡仁30 g，苍术10 g，当归15 g，僵蚕15 g，全蝎3 g，秦皮10 g，川芎10 g，防风15 g，独活15 g，桃仁15 g，红花10 g，鸡血藤25 g，地龙10 g，蜈蚣2条等)施治，全方既可清泄浊毒，又可燥湿健脾，起到祛邪扶正的作用。经临床实践，该方疗效显著，方中秦皮清热燥湿，现代药理研究显示秦皮苷有促进尿酸排泄等作用。张磊[20]认为痛风缓解期因久病损伤脏腑气血，脾肾亏虚，兼之前急性期水湿代谢紊乱，痰湿痹阻，治疗更应缓和。治则为健脾化湿，活血养血。方选二陈汤、四妙散合千金苇茎汤配健脾温肾泄浊活血中药，方药:茯苓、半夏、陈皮、炒苍术、黄柏、生薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、泽泻、土茯苓、山慈菇、丹参、当归等。经过 1 个月的治疗，关节疼痛、局部皮肤暗红、高尿酸、高血糖、高血脂也能同时得到改善。赵振发在痛风缓解期以化湿醒脾，温阳补虚为治则，代表药物有黄芪、白术、何首乌、山药、杜仲、牛膝、肉苁蓉、厚朴、附片、苍术、补骨脂等。

3.3 个体化治疗现代医家通过临床实践，在中药方向继续探索的同时，也在结合针灸、刺络拔罐等，使治疗痛风有了更加深入的研究。孙涛[21]不拘泥于辨证分期，自拟痛风汤(基础组方为：黄柏10 g，苍术15 g，生薏苡仁30 g，川牛膝30 g，泽泻10 g，海风藤15 g，青风藤15 g，车前子20 g，滑石20 g，秦艽15 g，威灵仙15 g，桂枝5 g)为基础方辨证加减，治疗痛风患者30例，经20余天治疗后，对比临床症状及血尿酸水平，总有效率为93.3%。结论：自拟痛风汤治疗痛风疗效显著。邓云明[22]提出补气健脾、 清热利湿、通络止痛的治疗法则，自拟痛风清消汤(白术15 g，苍术15 g，薏苡仁15 g，黄柏10 g，牛膝 10 g，白豆蔻15 g， 金钱草15 g，车前草15 g，徐长卿15 g，土茯苓30 g，重楼15 g，萆薢15 g，蒲公英15 g)加减辨证，该方标本兼治，既可用于发作期，又可用于缓解期，临床效果较好。曹文萍等[23]予 42 例患者秋水仙碱片口服，另予44 例针刺足三里、太白、行间、血海、阴陵泉、三阴交、曲池、阿是穴并配合军虎止痛散(生大黄200 g，虎杖200 g，生川乌200 g，生草乌200 g，水蛭150 g，山慈菇200 g，乳香200 g，没药200 g，生南星200 g)外敷患部，经对比，后者总有效率明显高于前者。谢丽琴等[24]将毫针于酒精灯上烧至红白后快速、准确地刺入阿是穴、足三里、大椎、三阴交等穴，刺入完成后使用跌打万花油外敷针孔。7 d后与口服西药组比较，虽在改善关节症状上效果相当，但其镇痛效应优于西药。

4 总结

多年来，对痛风的研究趋于完善，由浅至深，观点众多，但基本明确了先天肾气不足，后天脾胃运化失调，水湿内蕴，继发痰湿、瘀血、湿热、湿毒的病因病机。作为医务工作者，临床中应恪守辨证论治，治疗以“急则治其标，缓则治其本”为基本原则，发作期以“清热利湿，活血止痛”为治则，缓解期以“化湿醒脾，温阳补虚”为治则，充分发挥中药、针灸、拔罐、刺络等临床手段，做到多学科、全方位诊疗。同时，我们还应认识到本病的发病率逐年升高，这与当今人们不合理饮食、作息等因素密切相关，作为医者，我们在遣方用药的同时，还应告知患者保持合理饮食，适当活动，按时作息对本病的重要性。