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330例COVID-19普通型患者临床特征及部分肝、肾、心功能实验室检测结果分析

2021-07-02黄赟程树强马红星程安南严松盛邵媛韩卉莫非

贵州医科大学学报 2021年6期
关键词:普通型肾功能心功能

黄赟, 程树强, 马红星, 程安南, 严松盛, 邵媛, 韩卉, 莫非*

(1.贵州医科大学附属医院 临床检验中心, 贵州 贵阳 550004; 2.鄂州市第三医院 检验科 , 湖北 鄂州 436001)

2019新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)是严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)感染引起的新发传染病,传染性极强,早期病情因与流感类似而易被忽视。部分轻症患者会在短期内迅速发展为重症,若不及时干预则会快速进展为急性呼吸窘迫征甚至多器官功能衰竭,威胁患者生命安全[1]。COVID-19的致病机理和发病机制都尚未清晰,该病在发生发展过程中会引起肺脏、肾脏、肝脏及心脏等多器官损伤[2]。有研究证实,对呼吸道感染患者早期检测肝功能、心肌酶谱、凝血功能、肾功能等指标,及时对症治疗,可减少并发症及病死率[3]。目前国内针对该病的许多文献报道多以重症患者为研究对象,但因重症患者并发症多,难以客观判断该病毒是否会对患者器官功能造成损伤,因此研究轻症患者是否存在器官功能损伤更具有临床意义,本文回顾分析了鄂州市330例COVID-19普通型患者的临床特征和肝肾心功能实验室检测结果,探讨COVID-19轻症患者是否存在肝、肾、心功能损伤的可能,以期为该病的早期诊断和治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年2月1日—3月3日收治的330例COVID-19普通型患者作为研究对象,COVID-19诊断标准参照国家卫生健康委颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[4],排除患有肝、肾、心脑血管疾病、高脂血症及恶性肿瘤病史者。本研究所有病人信息均经医院知情同意,并承诺对所涉病人个人信息进行保密,符合伦理要求。患者的基本情况见表1。

1.2 方法

1.2.1临床资料收集 收集患者住院期间一般资料,包括性别、年龄、有无疫区接触史、临床症状及疾病史等。

1.2.2血样采集 用真空促凝管抽取患者清晨空腹状态肘关节静脉血3 mL,3 500 r/min离心10 min后上机检测。

1.2.3肝功能指标检测 标本离心后直接使用东芝TBA 120FR型号全自动生化分析仪对样本进行肝功能指标检测,生化试剂由武汉生之源提供;使用朗道的质控品,每日质控在控后上机进行样本检测。肝功能指标包括丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transpeptidase, GGT)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、总胆汁酸(total bile acid, TBA)、总蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, ALB)及前白蛋白(prealbumin, PA)。各指标的参考值范围:ALT为男9~50 U/L、女7~40 U/L, AST为男15~40 U/L、女13~35 U/L,ALP为男45~125 U/L(20~49岁)、女35~100 U/L(20~49岁)及男女50~135 U/L(50~79岁),GGT为男10~60 U/L、女50~135 U/L,TBIL为0~21 μmol/L,TBA为0~10 μmol/L,TP为65~85 g/L,ALB为40~55 g/ L,PA为200~400 mg/L;ALT、AST、ALP、GGT、TBIL及TBA以高于参考值范围上限为异常;TP、ALB及PA以低于参考值范围下限为异常。

1.2.4肾功能指标检测 标本离心后使用东芝TBA 120FR型号全自动生化分析仪对样本进行肾功能指标检测,生化试剂由武汉生之源提供;使用朗道的质控品,每日质控在控后上机进行样本检测。肾功能指标包括尿素(carbamide, Urea)、肌酐(creatinine, Crea)、胱抑素C(cystatin C, Cysc)及β2微球蛋白(β2microglobulin, β2-MG)。各指标的参考值范围:Urea为男3.1~8.0 mmol/L、 女2.6~7.5 mmol/L, Crea为男57~97 μmol/L、女41~73 μmol/L,Cysc为0~1.03 mg/L,β2-MG为1~3 mg/L;各指标以高于参考值范围上限为异常。

1.2.5心功能指标检测 标本离心后使用东芝TBA 120FR型号全自动生化分析仪对样本进行心功能指标检测,生化试剂由武汉生之源提供;使用朗道的质控品,每日质控在控后方上机进行样本检测。心功能指标包括肌酸激酶(creatine kinase, CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes, CK-MB)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(alpha-hydroxybutyrate dehydrogenase, HBDH)。各指标的参考值范围:CK为 男50~310 U/L、女 40~200 U/L, CK-MB为0~25 U/L, LDH为120~250 U/L、HBDH为72~182 U/L。各检测指标以高于参考范围上限统计异常率。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 基本情况

330例COVID-19普通型患者中男性131例(39.7%)、女性199例(60.3%),年龄9~87岁、平均(51.6±14.9)岁,有疫区接触史者77例(23.3%),发病至入院时间平均(13.1±7.8) d,临床症状以发热(75.1%)和咳嗽(67.5%)多见,其次有胸闷(29.0%)和乏力(20.9%),少数患者(≤10%)有畏寒、咽部不适、头晕头痛、肌痛、腹痛腹泻及恶心呕吐等症状;男性和女性患者发生咳嗽和肌痛比例差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 330例COVID-19普通型患者一般临床资料

2.2 指标异常

COVID-19普通型患者各检测指标均有不同程度的异常率,异常率≥10%的指标有ALT(21.8%)、AST(17.9%)、GGT(22.4%)、TP(29.1%)、ALB(57.6%)、PA(17.6%)、β2-MG(10.0%)、LDH(21.4%)、HBDH(14.9%);男性和女性患者ALT、GGT及CK的异常率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 330例COVID-19普通型患者的生化指标异常率

3 讨论

自COVID-19疫情爆发以来,临床研究大多关注重症和危重症患者的临床并发症及其治疗,但因重症和危重症患者均有较严重的呼吸功能衰竭及严重的并发症,无法客观反映病毒感染初期是否会对器官功能造成损害[5]。且临床上部分轻症患者会在短期内迅速发展为重症,但原因尚不十分明确[6]。因此,为了解轻症患者是否有发生器官功能损害的可能,本研究选取湖北省鄂州市330例COVID-19普通型患者作为研究对象,对患者临床特征和生化指标进行回顾分析。

分析发现,患者总体年龄偏大,平均年龄(51.6±14.9)岁;感染后症状以发热和咳嗽多见,部分患者出现胸闷和乏力,少数患者出现畏寒、咽部不适、头晕头痛、肌痛、腹痛腹泻及恶心呕吐等症状,男性和女性患者发生咳嗽和肌痛比例差异有统计学意义(P<0.05)。最近的研究认为COVID-19病毒可以通过与人体细胞表达的血管紧张素转化酶2(angiotensin converting enzyme 2,ACE2)受体结合,从而获得在细胞内复制和转移的能力[7]。而ACE2除了表达于肺泡上皮细胞外,同时在肠上皮细胞、肾小管上皮细胞、心脏和动脉平滑肌细胞等多种细胞中均有丰富的表达,因此部分感染患者可出现消化道症状、心肌细胞受损及肾功能损害等。而男、女性在症状上出现的差异可能与生理结构、生活方式及对疼痛的敏感度不同等有关。例如,在我国,男性吸烟者多于女性,当受到外界刺激时,可能会导致其发生咳嗽的概率高于女性,而女性对疼痛则更为敏感,因此在患者自述症状时可能会因性别和个体差异存在不同。

通过对患者生化指标检测结果进行异常率统计发现,各项指标检测结果均有不同程度的异常率,其中异常率在10%以上的指标有ALT(21.8%)、AST(17.9%)、GGT(22.4%)、TP(29.1%)、ALB(57.6%)、PA(17.6%)、β2-MG(10.0%)、LDH(21.4%)及HBDH(14.9%),说明部分普通型患者可能会存在无明显临床症状的器官轻微受损。ALT、AST、GGT、ALP、TBIL、TBA、TP、ALB及PA是肝功能检测的常用指标,联合检测这些指标可对肝胆疾病进行诊断及预后判断[8-9]。其中ALT和AST是指示肝细胞发生损伤的敏感酶,当肝细胞膜受损或通透性增加时,血清中ALT和AST浓度升高[8];当发生胆汁淤滞时,可能会出现GGT、ALP、TBIL及TBA的升高[9-10];TP、ALB及PA则与肝脏的储备和合成功能相关[11-12]。本次研究发现部分患者ALT和AST会有轻度升高,说明COVID-19普通型患者中部分患者可能会出现肝细胞受损。此外,部分患者出现血清GGT浓度升高。GGT在肝脏中主要存在于肝细胞胞质与肝内胆管上皮细胞中[13]。有文献报道,ACE2在胆管上皮细胞呈高表达[14]。因此推测SARS-CoV-2感染后可能会对胆管上皮细胞造成一定损害,但是否为病毒直接对胆管细胞进行攻击尚待研究。部分患者出现TP、ALB及PA降低,尤其是ALB,约57.6%的患者出现ALB降低。血清蛋白降低反映了肝脏合成功能受损,但当发生急性肝损害时血浆蛋白质变化不大,且本研究中涉及的患者均为普通型患者,并无严重肝脏功能受损,因此有理由考虑可能是由于其它的肝外因素导致的蛋白降低。有研究发现,病毒性肝炎患者的肝功能指标与正常人相比有类似的肝酶升高和蛋白的降低[15-16]。在以往对重症急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)冠状病毒感染患者的临床研究中也发现了类似变化[17],因此考虑SARS-CoV-2与SARS有相似的肝功能损害机制,与病毒性肝炎类似。此外,本研究结果显示,男性患者ALT和GGT异常率高于女性,其确切原因不明,但推测可能与男性饮酒者较多,而女性饮酒者较少这一社会现象有关。在已报道的对其他疾病进行研究的文献中也有类似发现[18],但因本文是回顾性研究,病历对饮酒史无详细记载,难以确认这些患者的饮酒史,这也是本研究的不足。

Urea、Crea、Cysc及β2-MG是临床上用于监测患者肾功能情况的常用指标,是指示肾小球滤过率降低、肾功能发生损伤的重要指标,其中Cysc和β2-MG敏感性优于Urea和Crea[19]。本次研究中Urea、Crea和Cysc异常率均较低,因本次研究对象均为COVID-19普通型患者,无明显肾功能损害症状,因此Urea、Crea和Cysc均呈现较低的异常率。但值得关注的是,β2-MG异常率为10.0%,其异常率明显高于其余3个指标。β2-MG作为一种小分子球蛋白,正常情况下在血清和尿液中的含量极微,其升高可反映肾小球滤过功能损害或滤过负荷增加[20]。已有临床研究表明,β2-MG用于评价肾功能比血清肌酐更灵敏,可用于提示肾功能的早期损害,血清β2-MG可作为评价肾小球滤过功能的理想指标[21]。因此,本研究提示,COVID-19普通型患者虽无明显肾功能损害症状,但不排除患者有肾小球滤过功能的轻微损伤。鉴于很多重型和危重型患者有不同程度的肾脏功能损害,因此在疾病的早期仍需密切观察患者的肾功能情况。

在COVID-19患者的临床研究中,有文献报道了COVID-19患者合并爆发性心肌炎的病例,很多重症患者也合并了严重的心功能损害[22-23]。本研究发现,COVID-19普通型患者CK和CK-MB异常率较低,分别为0.6%和1.8%,而LDH(21.4%)和HBDH(14.9%)异常率较高。自COVID-19爆发以来,在以往的临床病例报告中也有相似的发现[24]。研究发现,在心肌炎中LDH和HBDH会有明显升高,二者呈正相关[25]。提示COVID-19患者可能有患心肌炎的风险,临床上应结合患者临床表现和心电图等进行综合判断,早期诊断。本研究还发现,男性CK异常率高于女性。CK在骨骼肌中含量最多,而男性的肌肉群较女性更为发达,运动后,男性CK酶活性远高于女性[26]。本研究认为,当人体受到外界刺激时,男性因肌肉含量更高,相对损伤可能较女性多,因此CK活性升高较女性多,其异常率也相对较高。

综上所述,本次研究COVID-19普通型患者临床症状是以发热和咳嗽为主,虽均无明显的器官功能损害症状,但部分患者出现肝功能、肾功能及心功能实验室检测指标升高。由于临床上有很多轻症患者转为重症的病例,因此临床上应密切监测患者肝功能、肾功能及心功能,尤其是针对患有基础疾病的患者,避免在疾病发展过程中发生不可逆的器官功能损害,威胁患者生命安全。

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