RANTES、ADA及PEMC联合检测对结核性胸腔积液的诊断价值*

李瑞雪， 罗浩， 张育泉， 卢琴， 杜娟， 程义局，**

(1.贵州医科大学附属医院 呼吸与危重症学科， 贵州 贵阳 550004； 2.贵阳市公共卫生救治中心 呼吸与危重症医学科， 贵州 贵阳 550004)

胸腔积液是指胸膜腔内液体异常增多的病症，在临床极为常见，病因包括恶性肿瘤、结核、肺部炎症、器官功能障碍等[1]。我国是结核病疫情国，结核病是导致胸腔积液的最主要原因之一[2]。结核性胸腔积液(tuberculous pleural effusion，TPE)是肺外结核最常见的症状和体征之一，通常表现为急性或亚急性发作的胸痛、咳嗽、发热及呼吸困难等[3]。目前TPE确诊的主要依据仍是在胸水的细菌培养及胸膜组织中找到结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)、或发现干酪样肉芽肿，但其灵敏度及应用广度具有局限性[4]。因TPE的胸水主要为富含淋巴细胞的渗出液，所以临床上判断TPE的最常用方法是进行胸水的生化学检查[5]。目前，腺苷脱氨酶(adenosine deaminase,ADA)诊断TPE已在临床被广泛使用；调节活化正常T细胞表达和分泌细胞因子(regulated upon activation normal T cell expressed and secreted，RANTES)在结核发病机制中的作用也已成为研究热点；RANTES在结核病的免疫反应中有着重要作用；不仅能够促进结核结节的形成，其基因的多态性还与结核的易感性相关，有望成为诊断结核的生物学因子[6-7]；胸腔积液单核细胞(pleural effusion mononuclear cells，PEMC)也可通过参与体内的特异性免疫反应影响TPE的发展过程。多项指标的联合检测可提高TPE的诊断率，因此本研究拟通过对胸水中ADA、RANTES及PEMC的联合检测，探讨其在TPE中的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1标本来源 收集2019年10月—2020年8月胸腔积液患者的胸水标本86例，分为TPE组(结核组)45例和恶性肿瘤性胸腔积液组(恶性组)41例。结核组标本要求符合确诊标准或/和临床诊断标准[8-9]，确诊标准包括胸膜病理活检发现干酪样坏死或结核杆菌、胸水发现抗酸杆菌2次、胸水发现抗酸杆菌1次并且MTB培养阳性1次，临床诊断标准包括胸水经检验后提示为渗出液且胸水腺苷脱氨酶明显升高并满足γ-干扰素(interferon-gamma,IFN-γ)释放试验阳性、结核菌素纯蛋白衍生物试验中度阳性或强阳性、MTB抗体阳性3项之一，或抗结核治疗2月后临床结核中毒症状好转、胸腔积液量明显减少或消失；恶性组标本纳入标准符合胸水脱落细胞中找到肿瘤细胞，胸膜病理活检查到相关恶性肿瘤的病理特征，经皮穿刺肺活检或支气管镜刷检查到恶性细胞、确诊为肺部原发恶性肿瘤或其他部位转移至胸膜和肺部的肿瘤患者。2组患者一般情况见表1。患者均被告知本次研究相关内容，并签署知情同意书。

1.1.2主要试剂和仪器 人正常T细胞表达和分泌因子酶联免疫吸附(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)试剂盒(上海朵羽)；KDC-1044型离心机(安徽中科中佳)，DW-86L338型-70 ℃冰箱(海尔)，Elx800型全自动酶标仪(美国伯腾)，ZSXH-625型37 ℃恒温水浴箱(上海智诚)，ZW-A型振荡器(江苏荣华)，移液器(大龙兴创)，一次性吸头、EP管(江苏康健)。

1.2 方法

1.2.1标本收集 按照标准操作流程，对所有符合纳入标准的2组患者于治疗前行胸腔穿刺术，抽取新鲜胸腔积液 11 mL待检。

1.2.2ADA、PEMC测定 将抽取的2组患者新鲜胸腔积液中6 mL送院内生化科，由专业检验科人员严格按照检测标准对送检胸水中ADA、PEMC浓度进行测定，最后通过医院的病历系统对检测结果进行收集。

1.2.3RANTES测定 从抽取的2组患者新鲜胸腔积液中取5 mL胸水，3 000 r/min离心15 min，取上清液置于-70 ℃条件下冻存；测前1 h室温下复溶，使用ELISA法测定胸水中RANTES水平。整个操作过程严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 统计学分析

所有统计计算及绘图均采用SPSS 23.0软件进行。本研究数据经分析后证实为非正态分布、方差不齐，采用曼-惠特尼秩和检验(Mann-WhitneyU检验)。通过绘制受试者工作曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)，计算出曲线下面积(area under curve，AUC)，以总体符合率最大作为标准，确定临界值，以此计算出诊断TPE的ADA、RANTES、PEMC的敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比。数据两两联合及三者联合诊断均以Logistic回归建立回归方程，计算出各自相应数据；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

结核组患者年龄明显小于恶性组，差异有高度统计学意义(P<0.001)，但性别差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 结核组和恶性组患者的基本资料

2.2 ADA、RANTES及PEMC水平

结核组患者胸腔积液中ADA、RANTES及PEMC水平均明显高于恶性组，差异均有高度统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 结核组和恶性组患者胸腔积液中ADA、RANTES及PEMC水平[M(P25,P75)]

2.3 ADA、RANTES、PEMC单项检测及联合检测对结核性胸膜炎的诊断价值

ROC曲线结果表明，以约登指数最大切点为临界点，得出各项指标的最佳临界值、特异度、灵敏度，其中以ADA、3项指标两两联合、3项指标联合时的诊断特异度较高，均在0.9以上；RANTES、RANTES+PEMC、PEMC+RANTES、ADA+RANTES+PEMC的诊断灵敏度较高，值均大于0.9。ADA+PEMC、PEMC+RANTES及3项指标联合诊断时，诊断的灵敏度、特异度均高于0.9；除PEMC的AUC为0.671、诊断效能较低外，其余检测指标的AUC均在0.9以上，诊断效能好。见图1和表3。

图1 胸水中ADA、RANTES、PEMC单项及联合检测诊断TPE的ROC曲线

表3 胸水中RANTES、ADA、PEMC单项及联合检测对结核性胸膜炎的诊断价值

3 讨论

在结核病高发的地区，TPE较为常见[10]。研究诊断结核性胸水相关的生化学指标的价值主要在于其价格低、对设备和技术要求较低、并通过相对无创的方式，为疾病确诊提供具有诊断价值的依据。相较其他有创确诊方式而言，大部分医院均能开展，且患者遭受的痛苦小，易于被患者所接受。根据Light标准，可将胸腔积液分为漏出液和渗出液，在造成渗出液的病因当中，结核性、恶性肿瘤性胸腔积液均是占比较高的2种渗出液[11]。因此，本研究以恶性肿瘤性胸腔积液作为对照组，TPE作为实验组，检测ADA、RANTES及PEMC 3项指标并判断它的临床诊断价值。

ADA是一种与机体细胞免疫活性有关的核酸代谢酶，可促进人体内T淋巴细胞的增殖和分化，在结核性胸膜炎发生时，TB抗原刺激T淋巴细胞大量增殖和分化，引起患者胸水中ADA活性增加[12]。而在恶性胸腔积液疾病中，T淋巴细胞的增殖收到抑制，故而导致胸水中ADA浓度较低[13]。ADA活性在结核患者的血清、胸腔积液和腹水、脑脊液、支气管肺泡灌洗液中均可升高，具有高敏感性、高特异性，临床上已将其作为诊断结核性胸膜炎的重要辅助手段[3,14-17]。Gui等[18]Meta分析了ADA诊断结核性胸膜炎的价值，其诊断结核性胸膜炎的敏感度和特异度分别为86%和88%，阳性似然比和阴性似然比分别为6.32和0.15，与本研究结果类似。目前，已普遍将ADA>35～40 U/L作为诊断TPE的标准。当前一些研究发现胸腔积液中的ADA值可随年龄增长而降低，故建议在老年结核的诊断中ADA的临界值应降低，以减少假阴性结果的数量[19]。本研究人群年龄偏大，考虑ADA诊断临界值的偏低可能与之有关。

RANTES是一种具有趋化作用的小分子蛋白质，人体多数组织在炎症感染时，可由CD8+T细胞、单核巨噬细胞及上皮细胞等分泌释放，已有研究表明RANTES在TH1主导的结核免疫反应中明显增多，可定向趋化单核巨噬细胞、T淋巴细胞等向结核感染部位聚集，参与慢性炎症及结核肉芽肿的形成，也可抑制结核菌细胞的生长[7]。本研究结果显示，结核性组标本中RANTES的浓度高于恶性组(P<0.001)，与胡连锋等[20]、李明辉等[21]研究结果类似，可认为RANTES对于区分结核性及恶性胸腔积液具有一定的临床价值。

单核-巨噬细胞衍生于骨髓的髓系造血干细胞，包括单核细胞、树突状细胞及巨噬细胞[22]。人体内单核细胞是重要的防御成员，主要在先天免疫反应中起关键的作用，不仅对很多病原体(如结核分枝杆菌)都具有强的吞噬能力，而且还参与了体内的组织修复、维持内环境平衡、凋亡及坏死等过程[23]。结核性胸膜炎时, 结核菌细胞壁蛋白可刺激胸腔积液中的淋巴细胞产生IFN-γ, IFN-γ可进一步激活单核-巨噬细胞，增强对MTB的杀伤力, 因此，在结核感染时，胸腔积液中可见到单核细胞显著增多[24]。胡庆刚等[25]通过对106例胸腹水病人的研究发现，单核细胞百分比的AUC为0.598，以71.0%为截断值，诊断结核性胸腹水的灵敏度和特异度分别为86.0%和33.0%，故而认为单核细胞对于结核性胸腹水的鉴别诊断意义较小。本研究结果表明，结核组标本中单核细胞的占比略高于恶性组，差异有统计学意义(P<0.05)，与Zhang等[26]研究结果类似，因此，认为单独检测PEMC对于TPE的诊断价值较低。

多指标的联合诊断可提高结核性胸膜炎的诊断效能，Zhang 等[26]认为，PEMC联合PEADA用于诊断TPE的机制可能为：ADA的亚型ADA2存于单核细胞中，而TPE患者胸水中ADA2的占比较高,故而PEMC可联合ADA用于结核性胸膜炎的诊断。Lei等[27]通过检测100例结核性胸腔积液及105例非TPE中的单核细胞及ADA发现，当胸腔积液中单核细胞计数联合ADA进行诊断时，其AUC为0.83，较单独检测单核细胞的AUC(0.66)高，差异有统计学意义(Z=3.46，P<0.001)，说明联合检测对结核型胸膜炎的诊断具有临床价值。RANTES在人体内对单核细胞等具有优先趋化活性，可以响应MTB感染的免疫应答，其中单核细胞的聚集则是结核肉芽肿形成的关键因素[28]，因此，可将RNATES、PEMC进行联合检测，探讨其在TPE中的诊断价值。本研究发现，ADA、RANTES、PEMC两两联合时，其AUC均高于RANTES、PEMC单独检测时；就灵敏度而言，3项指标两两联合时均明显高于PEMC单独检测数值，其中RANTES+PEMC以及三者共同联合时灵敏度最高。可以看出，就综合诊断价值而言，ADA、RANTES、PEMC 3者共同联合时，其诊断效能最好，明显优于3项指标单独检测及两两联合检测时。

综上，ADA、RANTES对于结核性胸膜炎的诊断具有一定的临床价值，但PEMC对于结核性胸膜炎的诊断价值不大；当3项指标进行联合检测时，其诊断效能较单项检测时升高，其中以三者同时联合时诊断效能最高。因此，临床上对TPE进行诊断及鉴别诊断时，可联合多项指标进行判断，可以提高诊断的正确率。但本研究存在样本量较少，对照组单一的不足，检测指标具一定的局限性，尚需今后更大的数据样本及多种对照疾病等进行探究及证实。