血清HRG、Nampt水平与呼吸机相关性肺炎患者预后的关系及对预后的预测价值*

王雅琴，张 奇，姚 璜，李庭毅△，池 塘

1.湖北省孝感市中心医院重症医学科，湖北孝感 432000；2.华中科技大学同济医学院附属梨园医院急诊科，湖北武汉 430000

呼吸机相关性肺炎(VAP)是重症监护室中常见的一种医院获得性肺部感染，是指原本无肺部感染的患者因接受机械通气治疗而发生的肺部感染，属于机械通气治疗的一种常见并发症[1-2]。研究表明，重症监护室内VAP的发生率高达30%，病死率高达24%～50%，如果合并多重耐药菌感染，患者的病死率将更高[3-5]。在发病早期对VAP患者进行有效的抗感染治疗可明显降低其病死率。然而VAP的诊断与预后判断较为复杂，需要对患者的症状、实验室检查结果、影像学检查结果、病原学检查结果等进行综合判断，其中一些主观性指标评价不当可能导致诊断错误或延误治疗时机[6-7]，因此，临床中亟需便于检测的生物标志物来预测VAP患者的预后，指导患者的治疗。富组氨酸糖蛋白(HRG)和烟酰胺磷酸核糖转移酶(Nampt)是与炎症性疾病相关的两种蛋白[8-9]。研究发现，血清HRG和Nampt水平可以辅助诊断VAP[10-11]，但二者对VAP预后的预测价值尚不明确，因此，本研究对VAP患者预后的影响因素和血清HRG、Nampt水平对VAP患者预后的预测价值进行分析，以期为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年2月至2020年1月于孝感市中心医院重症医学科住院行机械通气治疗且发生VAP的患者86例作为VAP组。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)机械通气治疗时间≥48 h；(3)符合VAP的诊断标准[12]。排除标准：(1)进入重症医学科前已有呼吸系统及其他部位感染累及肺部；(2)进入重症医学科后机械通气治疗时间在48 h内诊断为肺炎；(3)合并免疫缺陷性疾病；(4)需要长期进行机械通气治疗以维持生命体征；(5)妊娠期或哺乳期妇女；(6)治疗过程中出现肺外感染；(7)使用激素或免疫抑制剂等药物；(8)一些非感染性疾病，如肺不张、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征和支气管扩张等。按照上述排除标准选择同期于孝感市中心医院重症医学科住院行机械通气治疗(机械通气治疗时间≥48 h)但未发生VAP的患者73例作为非VAP组，同时选择90例健康体检者作为对照组。VAP组男42例，女44例；年龄31～76岁，平均(57.73±16.68)岁；原发疾病：肺部疾病36例，脑部疾病41例，心脏疾病9例。非VAP组男37例，女36例；年龄28～75岁，平均(55.73±17.92)岁；原发疾病：肺部疾病31例，脑部疾病35例，心脏疾病7例。对照组男47例，女43例；年龄23～80岁，平均(58.35±18.62)岁。3组研究对象性别和年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。所有研究对象对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1一般资料收集 一般资料包括性别、年龄、有无糖尿病、有无高血压、实验室检查结果、通气体位、机械通气治疗时间、使用利尿剂时间、是否使用抗菌药物、是否行气管切开、有无昏迷情况等。对VAP患者进行为期半年的随访，随访结束统计患者的死亡与存活情况。

1.2.2血清HRG和Nampt水平检测 VAP组和非VAP组研究对象均于机械通气治疗48 h时采集空腹静脉血4 mL。对照组于体检当日早晨采集空腹静脉血4 mL。所有血液标本在4 ℃环境中以1 000 r/min离心30 min，转移上清液至EP管中，-80 ℃冰箱中保存。使用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清HRG和Nampt水平。HRG ELISA试剂盒购自加拿大Biomatik公司，Nampt ELISA试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司，均由实验室专业人员按照试剂盒说明书进行检测。

1.2.3质量控制措施 (1)VAP组与非VAP组患者入组严格按照纳入及排除标准执行，对照组研究对象从同期健康体检者中进行完全随机抽样，时间跨度同VAP组与非VAP组。抽样由计算机程序进行，不进行人为调整。(2)一般资料收集由科室主任指定一位副主任医师配合，3名护士参与，本研究第一作者带队执行。采集的数据均由2人同时输入电脑，查错后进行归纳分析。(3)采血过程全程由本研究第一作者现场监控，血液标本在1周内完成检测，检测实验室为孝感市中心医院细胞理化检验室，本研究第一作者参与检测过程。

2 结 果

2.13组血清HRG、Nampt水平比较 VAP组、非VAP组和对照组血清HRG、Nampt水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组血清HRG水平高于VAP组和非VAP组，血清Nampt水平低于VAP组，差异有统计学意义(P<0.05)；非VAP组血清HRG水平高于VAP组，血清Nampt水平低于VAP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组血清HRG、Nampt水平比较

2.2影响VAP患者预后的单因素分析 86例VAP患者中，存活62例(72.09%)，死亡24例(27.91%)。年龄、有无糖尿病、血清HRG水平、血清Nampt水平、机械通气治疗时间、是否使用抗菌药物和是否进行气管切开是VAP患者预后的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响VAP患者预后的单因素分析

2.3影响VAP患者预后的多因素分析 将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析模型，其中因变量为VAP患者的预后情况(1=死亡，0=存活)；自变量为年龄(1=年龄>60岁，0=年龄≤60岁)、有无糖尿病(1=有，0=无)、血清HRG水平、血清Nampt水平、机械通气治疗时间(1=机械通气治疗时间>72 h，0=机械通气治疗时间≤72 h)、是否使用抗菌药物(1=否，0=是)、气管是否切开(1=是，0=否)。结果显示，年龄>60岁、合并糖尿病、机械通气治疗时间>72 h、未使用抗菌药物、气管切开、血清HRG水平降低、Nampt水平升高是VAP患者预后的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响VAP患者预后的多因素分析

2.4血清HRG和Nampt单独及联合检测对VAP患者预后的预测价值 ROC曲线分析结果显示，血清HRG预测VAP患者预后的曲线下面积(AUC)为0.742(95%CI:0.671～0.814)，最佳截断值为25.46 μg/mL，灵敏度和特异度分别为73.62%和71.58%。血清Nampt预测VAP患者预后的AUC为0.808(95%CI:0.748～0.868)，最佳截断值为2.98 ng/mL，灵敏度和特异度分别为75.51%和76.53%；血清HRG联合Nampt预测VAP患者预后的AUC为0.851(95%CI:0.797～0.906)，灵敏度和特异度分别为81.43%和79.62%。见图1。

注：A为血清HRG单独检测预测VAP患者预后的ROC曲线；B为血清Nampt单独检测预测VAP患者预后的ROC曲线；C为血清HRG和Nampt联合检测预测VAP患者预后的ROC曲线。图1 血清HRG和Nampt单独及联合检测预测VAP患者预后的ROC曲线

3 讨 论

目前，越来越多的研究对VAP早期诊断指标进行了探讨[10-11,13]。VAP发生后，如果能针对不同预后的患者采用有效的药物治疗，可以明显降低患者的病死率[7]。但目前VAP患者预后评估存在诸多困难，还未发现合适的生物学标志物可用来预测VAP患者的预后。

HRG和Nampt是近年来在人体内发现的两种蛋白，研究显示这两种蛋白均与炎症性疾病相关[8-9]。VAP的病因为病原体侵入肺组织，从而诱发机体炎性反应[1]。本研究发现，VAP组血清HRG水平低于非VAP组和对照组，Nampt水平高于非VAP组和对照组，提示HRG和Nampt可能参与了VAP的发病过程。KURODA 等[14]研究发现，HRG可以通过调节血栓的形成和全身炎性反应来降低败血症的病死率。研究表明，当肺组织发生感染时，M1型巨噬细胞被大量激活，释放大量促炎症细胞介质，引发炎性反应，巨噬细胞极化与VAP的发生存在一定关联[15-16]。在影响VAP患者预后的单因素和多因素Logistic回归分析中，本研究发现，存活的VAP患者血清HRG水平高于死亡患者，且血清HRG水平降低是VAP患者预后的独立危险因素，提示HRG可能通过抑制全身炎性反应来降低VAP患者的病死率，其机制可能与HRG参与调控M2型巨噬细胞向M1型巨噬细胞转化有关[17]，但具体机制有待进一步探究。Nampt既存在于细胞内，也存在于细胞外，细胞外的Nampt可以和干细胞因子、白细胞介素-17结合，从而调节B细胞的分化，进而分泌炎症因子，诱发炎性反应[18]。有研究显示，Nampt可以与Toll样受体4结合，激活下游的核因子-κB，进而释放大量炎症因子，加重机体的炎性反应[19]。在VAP患者预后的单因素和多因素Logistic回归分析中，本研究发现，存活的VAP患者血清Nampt水平低于死亡的VAP患者，且血清Nampt水平升高是VAP患者预后的独立危险因素，提示Nampt可能通过促进全身炎性反应来增加VAP患者的病死率。本研究还探究了血清HRG和Nampt水平预测VAP患者预后的价值，发现二者的AUC分别为0.742和0.808，说明血清HRG和Nampt对VAP患者的预后有一定的预测价值，可以用来辅助评估VAP患者的预后情况。

此外，本研究还发现年龄>60岁，机械通气治疗时间>72 h，未使用抗菌药物和气管切开是VAP患者预后的独立危险因素。年龄较大的患者机体抵抗力较弱，容易受到病原菌的侵袭，尤其是感染耐药菌的老年患者，无有效的抗菌药物进行治疗，病情较为严重，因此病死率较高[20]。机械通气时间的延长可能会增加患者呼吸道黏膜损伤的风险，也会增加病原菌侵入呼吸系统的可能性，从而引起呼吸系统感染。在机械通气治疗过程中，合理使用抗菌药物可以抑制细菌的生长[21]。气管切开属于有创操作，一方面伤口暴露容易感染病原菌，另一方面该侵入性操作会降低患者自身的防御功能，从而加重病情[22]。

血清HRG和Nampt水平对VAP患者的预后有一定的预测价值，且HRG与Nampt联合检测的预测价值高于2项单独检测，可以用来辅助评估VAP患者的预后情况。影响VAP患者预后的因素较多，在治疗过程中应对年龄>60岁、合并糖尿病、机械通气治疗时间>72 h、未使用抗菌药物和气管切开的患者进行重点关注，采取合理的治疗措施降低患者的病死率。